聲 明：本文作為述評(píng)文章全文刊登于『中國(guó)醫(yī)學(xué)人文』雜志。

文章引用：鄭陽(yáng)春. 手術(shù)中的擔(dān)當(dāng)就是最大的醫(yī)學(xué)人文.中國(guó)醫(yī)學(xué)人文,2023,9(3):7-9.

評(píng)價(jià)一個(gè)好醫(yī)生，大家習(xí)慣于用“德藝雙馨”這個(gè)詞，“藝”是醫(yī)術(shù)，指的是醫(yī)生的技術(shù)、水平、能力；“德”是醫(yī)德，講的是醫(yī)生的同情、同理、關(guān)愛(ài)、責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。

擔(dān)當(dāng)，是最能反映醫(yī)生素質(zhì)和作風(fēng)，最能體現(xiàn)醫(yī)生人文情懷的一種品德，因?yàn)樗婢摺暗隆焙汀八嚒眱煞矫娴囊蟆Ｓ嗅t(yī)術(shù)沒(méi)有醫(yī)德的醫(yī)生，不會(huì)擔(dān)當(dāng)；有醫(yī)德沒(méi)有醫(yī)術(shù)的醫(yī)生，不敢擔(dān)當(dāng)。

對(duì)于外科醫(yī)生，提起擔(dān)當(dāng)，大家往往習(xí)慣性地認(rèn)為，就是要做困難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、驚天動(dòng)地的大手術(shù)。當(dāng)然，這么理解并沒(méi)有錯(cuò)，因?yàn)榇笫中g(shù)最能體現(xiàn)外科醫(yī)生出神入化、登峰造極的精湛技藝和不畏艱難、迎難而上的優(yōu)秀作風(fēng)。但是，畢竟相對(duì)狹隘了一些，因?yàn)槿粘９ぷ髦胁](méi)有那么多挑戰(zhàn)能力和耐力極限的大手術(shù)，更多的是那些普通的日常工作和常規(guī)手術(shù)。

但是，因?yàn)槿粘９ぷ骱统Ｒ?guī)手術(shù)的普遍性、具體性，是外科醫(yī)生工作的主體內(nèi)容，反而更能考驗(yàn)一個(gè)人的品質(zhì)。這如同兩個(gè)人相處，千鈞一發(fā)的危難時(shí)刻可以見(jiàn)真情，曠日持久的生活瑣碎更能檢驗(yàn)一個(gè)人的真心。

比如，經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情況：門(mén)診有一堆病人排隊(duì)等著入院，有些病情輕，有些病情重，有些病情簡(jiǎn)單，有些病情復(fù)雜。病情輕、病情簡(jiǎn)單的，處理難度小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，住院時(shí)間短，床位周轉(zhuǎn)也快；而病情重、病情復(fù)雜的恰恰相反。如果你是外科醫(yī)生，會(huì)不會(huì)只通知前者入院，而讓后者一直苦等？

又比如，在就診的病人中，有些經(jīng)濟(jì)條件好，醫(yī)療費(fèi)用不愁，有些經(jīng)濟(jì)條件差，醫(yī)藥費(fèi)用東拼西湊。經(jīng)濟(jì)條件好，醫(yī)療費(fèi)用不愁的，醫(yī)生治療的時(shí)候，在藥物和耗材選用上只需要考慮效果，其他沒(méi)有太多顧忌，會(huì)少操好多心；而經(jīng)濟(jì)條件差，醫(yī)藥費(fèi)用東拼西湊的，醫(yī)生治療的時(shí)候，不僅要考慮治療效果，還要顧及治療花費(fèi)，甚至?xí)?lián)想，萬(wàn)一治療出現(xiàn)并發(fā)癥，病人的經(jīng)濟(jì)實(shí)力不能支撐治療，會(huì)不會(huì)最后落個(gè)病人欠債醫(yī)生自掏腰包的結(jié)局？這個(gè)時(shí)候，如果你是外科醫(yī)生，在篩選病人時(shí)，內(nèi)心的天平會(huì)不會(huì)更向前者傾斜？

其實(shí)，拈輕怕重，嫌貧愛(ài)富是人之常情。醫(yī)生的擔(dān)當(dāng)就體現(xiàn)在能否恪守醫(yī)療原則、體現(xiàn)社會(huì)公平上，更多的從病情和治療出發(fā)，而摒棄那些非醫(yī)療因素的干擾！

當(dāng)然，上述情況只是臨床工作中尋常得不能再尋常的場(chǎng)景，只是反映外科醫(yī)生擔(dān)當(dāng)?shù)囊恍┓矫妫瑢?duì)外科醫(yī)生來(lái)講，更重要的是手術(shù)中要做到三點(diǎn)：

01

避免明知不可為而為之

外科醫(yī)生都是爭(zhēng)強(qiáng)好勝之人，誰(shuí)都不會(huì)在同行面前主動(dòng)承認(rèn)自己水平不行，誰(shuí)都不會(huì)在患者面前主動(dòng)說(shuō)自己手術(shù)做不來(lái)。做得來(lái)的要做，做不來(lái)的躍躍欲試也要做。背后的邏輯是，外科醫(yī)生誰(shuí)都不是天生就會(huì)做手術(shù)的，誰(shuí)不是做著做著就會(huì)了，誰(shuí)不是做著做著就越來(lái)越好了？

我曾經(jīng)遇到不少外院手術(shù)后短期就復(fù)發(fā)的病例，直腸癌的有，結(jié)腸癌的也有，有些病歷還是相對(duì)偏早，如果一開(kāi)始就接受高質(zhì)量的手術(shù)，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的幾率很小，或者說(shuō)不會(huì)那么快就短期復(fù)發(fā)；但是，卻因?yàn)橹委煹牟灰?guī)范，因?yàn)槭中g(shù)質(zhì)量的不過(guò)關(guān)，導(dǎo)致了患者預(yù)后360度的逆轉(zhuǎn)，看著實(shí)在讓人痛心。

其實(shí)，我很理解某些醫(yī)院某些外科同道希望通過(guò)多做、多練快速提高技術(shù)和水平的迫切心理，但是，我還是希望大家對(duì)腫瘤病人的手術(shù)有足夠的敬畏。腫瘤病人的手術(shù)往往只有一次機(jī)會(huì)，如果第一次手術(shù)失敗，妄想通過(guò)第二次手術(shù)來(lái)補(bǔ)救或挽回，幾乎是異想天開(kāi)的事情。

所以，當(dāng)外科醫(yī)生。一定要對(duì)自己的能力邊界有清楚的認(rèn)識(shí)，知道哪些手術(shù)是自己能力范圍之內(nèi)的，哪些手術(shù)是目前自己尚無(wú)能力開(kāi)展的！超出自己能力范圍的手術(shù)一定要及時(shí)轉(zhuǎn)診，如果確實(shí)想開(kāi)展，可以先請(qǐng)外院專(zhuān)家過(guò)來(lái)會(huì)診或指導(dǎo)，等自己技術(shù)成熟了，有把握了，再獨(dú)立開(kāi)展，這既是對(duì)病人負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己負(fù)責(zé)！

02

避免明知可為而不為之

另外一種情況恰恰與上述情況相反，當(dāng)面對(duì)復(fù)雜的，困難的手術(shù)，外科醫(yī)生自己掂量有能力完成，但是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)很大，不確定性很多，這時(shí)候是及時(shí)收手，還是勇敢向前？（）

應(yīng)該說(shuō)，面對(duì)這種兩難的尷尬境地需要考慮的實(shí)際情況很多，但是，我希望，我們每位外科醫(yī)生都能憑著本心做事情，從病情治療的角度出發(fā)去思考手術(shù)該怎么做，該做到哪種程度；為了病人的利益，去勇敢地承擔(dān)起自己的責(zé)任，而不是一開(kāi)始就想著怎么安全收?qǐng)觯趺锤蓛舻仄睬遑?zé)任。

外科手術(shù)充滿不確定性，這種不確定一方面是獲益，一方面是風(fēng)險(xiǎn)，外科手術(shù)永遠(yuǎn)是在獲益和風(fēng)險(xiǎn)兩者之間做平衡，但是可以確定的是，沒(méi)有外科醫(yī)生的主動(dòng)冒險(xiǎn)就沒(méi)有患者最大程度的獲益！

03

發(fā)現(xiàn)失誤及時(shí)糾正知錯(cuò)就改

人無(wú)完人，每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò)，不管我們作為還是不作為，都可能犯錯(cuò)。錯(cuò)誤就像影子，會(huì)伴隨人的每一個(gè)言行舉止。只是，對(duì)普通人而言，犯錯(cuò)或許只需要道聲歉、敬杯酒就可以彌補(bǔ)；但是對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，犯錯(cuò)即意味著并發(fā)癥，意味著腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，意味著病人可能付出生命的代價(jià)！

曾經(jīng)有一次手術(shù)中我就遇到腫瘤切除后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端切緣不是很滿意的情況。

患者是直腸癌病例，腫瘤位置位于直腸中段，但是因腫瘤較大，加上患者系男性漏斗型骨盆，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）也很高，手術(shù)難度還是很大。

由于手術(shù)顯露困難，當(dāng)時(shí)在腔鏡下用切割吻合器閉合腫瘤遠(yuǎn)端的時(shí)候，感覺(jué)切緣還是足夠；但是腫瘤切除下來(lái)后，解剖標(biāo)本檢查腫瘤遠(yuǎn)端的時(shí)候，覺(jué)得切緣稍微近了些，不是很滿意。

當(dāng)時(shí)，內(nèi)心很糾結(jié)。因?yàn)榍芯壿^近并不意味著腫瘤就會(huì)復(fù)發(fā)，但是確實(shí)增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。如果追加切除的話，勢(shì)必要切除原來(lái)的閉合端，手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間增加不說(shuō)，如果再用器械閉合的話，還會(huì)增加耗材費(fèi)用。

在猶豫不決的時(shí)候，我在內(nèi)心問(wèn)了自己兩個(gè)問(wèn)題：一、如果追加切除讓切緣更安全能不能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高療效？答案是肯定的。二、如果是我的親人遇到這種情況，我會(huì)怎么做，會(huì)不會(huì)進(jìn)行追加切除？答案也是毋庸置疑的。

我一貫的原則是，哪怕再?gòu)?fù)雜，哪怕再困難，只要手術(shù)中能解決的問(wèn)題絕不拖到手術(shù)后，只要手術(shù)中能完美解決的問(wèn)題絕不馬馬虎虎敷衍！我們的目標(biāo)是做好一臺(tái)手術(shù)，而不是做完一臺(tái)手術(shù)，要么不做，要做就要做到極致1！

當(dāng)內(nèi)心已經(jīng)篤定后，我跟團(tuán)隊(duì)小伙伴說(shuō)，不猶豫了，遠(yuǎn)端再游離，一定要確保切緣足夠。遠(yuǎn)端閉合端切除后，行荷包縫合，再經(jīng)肛置入管型吻合器進(jìn)行消化道重建，這樣做雖然難度稍大了點(diǎn)，但是既可以節(jié)約切割閉合器的費(fèi)用，又可以提高吻合口的安全性。

其實(shí)，絕大多數(shù)患者與醫(yī)生都是素昧平生，他們找到醫(yī)生，并無(wú)法預(yù)料日后在治療的時(shí)候，在手術(shù)的時(shí)候會(huì)發(fā)生什么，他們只是相信，不管發(fā)生什么，不管出現(xiàn)什么情況，醫(yī)生一定會(huì)做出最有利于病人的選擇，這就是病人與醫(yī)生之間最樸素的信任！

我常想，躺在手術(shù)床上的雖然不是自己的親人，但是卻像相信親人一樣相信自己，把身體和生命完全交給自己，我們有什么理由辜負(fù)這種信任？

手術(shù)后反思手術(shù)過(guò)程，我暗自慶幸當(dāng)時(shí)自己沒(méi)有妥協(xié)，而是及時(shí)糾正手術(shù)中的不足，做出了正確的選擇。這樣，我不用再為患者的治療效果惶恐不安，即使有一天腫瘤復(fù)發(fā)，我也不會(huì)再為手術(shù)中沒(méi)有盡到最大努力而自責(zé)。

我有時(shí)在想，由于病情的復(fù)雜性，解剖的變異性，個(gè)體的特殊性，甚至一些偶發(fā)因素的影響，外科醫(yī)生難免會(huì)出現(xiàn)失誤，有些失誤關(guān)了肚子，只要手術(shù)醫(yī)生不說(shuō)，其他人根本無(wú)從發(fā)現(xiàn)�？墒侨嗽谧觯煸诳�，雖然別人不知道，但是我們自己的內(nèi)心知道，頭上的神明知道！

外科醫(yī)生的擔(dān)當(dāng)就像頭頂懸掛的達(dá)摩克利斯之劍，促使我們勤奮努力，不斷精進(jìn)，時(shí)時(shí)反省自己肩上的責(zé)任，及時(shí)糾偏自己的言行舉止。這種擔(dān)當(dāng)，不只體現(xiàn)在日常診療活動(dòng)中站在患者角度的換位思考，更體現(xiàn)在手術(shù)中為患者爭(zhēng)取最大利益的主動(dòng)作為！

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