作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者朱先生20年前（68歲）因“間斷咳嗽、氣短1月，加重一周”為主訴入住部隊醫(yī)院，一直在重癥監(jiān)護室治療。診斷為1、肺炎，Ｉ型呼吸衰竭。2、膽石癥，3、腦出血后遺癥，4、貧血，5、反流性食管炎，6、腦梗塞，7、急性腎功能衰竭，8、低鈉血癥，9、左側(cè)氣胸，10、急性胃粘膜病變。住院病歷記載，1月后患者突然氣短加重，大汗淋漓，有大量白色粘痰，經(jīng)吸痰后無明顯改善，給予氣管插管呼吸機輔助通氣，次月又上呼吸機輔助通氣，半月后凌晨5時開始呼吸頻數(shù)，患者無尿，次日凌晨2時患者呼吸淺慢，7:20患者心跳突然停止，經(jīng)搶救無效，于8時宣布死亡。死亡診斷同住院檢查診斷。

患者家屬認為醫(yī)院在實施纖維支氣管鏡檢查過程中，未履行謹慎的注意義務(wù)，造成患者支氣管破裂，縱隔氣胸而死亡，起訴要求賠償各項損失共計56萬余元。

法院審理

一審法院查明，患者死亡9個月后患者家屬起訴到法院，經(jīng)市醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)方存在醫(yī)療缺陷，當事醫(yī)師未提供執(zhí)業(yè)醫(yī)療證，病程記錄未詳細記錄，應(yīng)承擔輕微責任?；挤讲环暾堅俅舞b定，省醫(yī)學(xué)會鑒定意見認為，醫(yī)方在患者痰多、痰堵等緊急情況下行纖支鏡吸痰治療符合醫(yī)療規(guī)范。病人系老年患者，腦血管病病程長，反復(fù)肺部嚴重感染，多重耐藥細菌感染，病情反復(fù)進行性加重，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。醫(yī)方纖支鏡吸痰的過程記錄欠詳細，屬于醫(yī)療缺陷，但與患者死亡無因果關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)療事故。法院判決駁回患方全部訴訟請求?；挤讲环?，提起上訴，二審法院判決撤銷原判，發(fā)回重審。

一審法院立案后先后委托兩家鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定，均以患方認為病歷資料不真實為由予以退回。一審法院認為，醫(yī)方診療行為雖經(jīng)鑒定符合相應(yīng)規(guī)定，但存在當事醫(yī)師未提供資格證的瑕疵，應(yīng)承擔部分責任?；挤秸J為病歷存在偽造、篡改，沒有充分證據(jù)。交通費、被扶養(yǎng)人生活費及精神損害撫慰金證據(jù)不足，不予支持。判決部隊醫(yī)院承擔25%的責任，賠償患方各項損失共計10萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J為，患者病情好轉(zhuǎn)，準備出院。但醫(yī)方在對患者行纖維支氣管鏡鏡檢過程中，患者指脈氧下降50%，出現(xiàn)抽搐、氣短、口唇發(fā)紺。查體：體溫39度，左側(cè)胸部可觸及明顯握雪感，胸片示：左側(cè)氣胸，肺組織壓縮10%，縱隔氣腫，雙側(cè)皮下氣腫，經(jīng)搶救無效于3天后死亡。醫(yī)方未履行謹慎的注意義務(wù)，造成患者支氣管破裂，縱隔氣胸而死亡，且醫(yī)方拒不提交雙方封存的原始病歷資料，應(yīng)推定其承擔全部責任。一審不支持交通費、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金，屬適用法律不當。

醫(yī)方認為，病歷原件在法庭上多次出示，并依法提交復(fù)印件，經(jīng)過雙方當事人多次質(zhì)證，且患方放棄對病歷真實性的鑒定，不能證明醫(yī)方病歷偽造篡改。法院自本案發(fā)回重審后，歷時13年后才審結(jié)，嚴重違反訴訟程序。再次鑒定后，市醫(yī)學(xué)會的鑒定書不具有法律效力，且庭審中已經(jīng)提交了涉案醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證書，患方提出真?zhèn)舞b定后，又表示不鑒定，一審法院認定事實錯誤，患者死亡與是否提供資格證無關(guān)。

二審法院認為，根據(jù)醫(yī)學(xué)會的鑒定意見，雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)院仍存在醫(yī)療缺陷，原審酌情由醫(yī)院承擔25%的賠償責任，責任比例認定并無不當。根據(jù)患者一直在重癥監(jiān)護室治療、病人年齡以及鑒定單位對病情、死亡結(jié)果分析的情況等，原審法院對交通費、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金賠償請求不予支持，亦無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療糾紛的處理一直是司法實踐中的難點問題，涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷與法律適用的交織。在醫(yī)療損害賠償案件中，過錯認定、因果關(guān)系判斷、病歷真實性爭議、鑒定程序適用等問題常常成為案件焦點，直接關(guān)系到醫(yī)患雙方合法權(quán)益的平衡保護。我國醫(yī)療損害責任歸責原則經(jīng)歷了從《醫(yī)療事故處理條例》到《侵權(quán)責任法》再到《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）的演進過程。在這一發(fā)展歷程中，醫(yī)療損害責任認定逐漸從行政主導(dǎo)轉(zhuǎn)向司法裁判，歸責原則日益明晰，證明責任分配更趨合理。

醫(yī)療損害鑒定在醫(yī)療糾紛處理中具有舉足輕重的地位，其鑒定意見直接影響責任認定的走向，往往成為法院認定案件事實的關(guān)鍵證據(jù)。當前我國醫(yī)療損害鑒定存在“雙軌制”，即醫(yī)學(xué)會鑒定與司法鑒定機構(gòu)鑒定并存，二者在程序設(shè)置、鑒定人構(gòu)成、鑒定標準等方面存在差異。本案經(jīng)歷了市醫(yī)學(xué)會和省醫(yī)學(xué)會兩次鑒定，根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的，可以自收到首次鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定的申請。省醫(yī)學(xué)會作為再次鑒定機構(gòu)，其鑒定意見在證據(jù)效力上高于市醫(yī)學(xué)會的首次鑒定意見。需要注意的是，鑒定意見作為證據(jù)的一種形式，并不具有當然的證明力，仍需經(jīng)過法庭質(zhì)證才能作為定案依據(jù)。

病歷資料是醫(yī)療糾紛處理中的核心證據(jù)，其真實性直接關(guān)系到鑒定能否進行以及案件事實的認定?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф俣l明確規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)有遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。該條確立了“過錯推定”原則，但適用該原則的前提是患方需舉證證明醫(yī)療機構(gòu)存在“遺失、偽造、篡改”等行為。本案中，患方雖主張病歷偽造、篡改，但未提供充分證據(jù)，且放棄對病歷真實性的鑒定，故此法院未支持其“推定全責”的請求。

醫(yī)療損害責任成立需要同時滿足四個要件，即醫(yī)療機構(gòu)實施診療行為、患者受到損害、醫(yī)療機構(gòu)有過錯、過錯與損害之間有因果關(guān)系。其中，因果關(guān)系是連接醫(yī)療過錯與損害結(jié)果的橋梁，也是醫(yī)療糾紛案件中最為復(fù)雜的法律問題之一。因果關(guān)系判斷困難主要基于三點：一是醫(yī)學(xué)發(fā)展本身的局限性使得許多疾病發(fā)生發(fā)展機制尚未完全闡明；二是人體復(fù)雜性和個體差異性導(dǎo)致治療反應(yīng)千差萬別；三是疾病自然轉(zhuǎn)歸與醫(yī)療干預(yù)效果相互交織難以區(qū)分。本案中，鑒定意見認為“醫(yī)方纖支鏡吸痰的過程記錄欠詳細，屬于醫(yī)療缺陷，但與患者死亡無因果關(guān)系”，而法院并未完全采納鑒定關(guān)于因果關(guān)系的意見，最終判決醫(yī)方承擔25%的賠償責任，這種分歧體現(xiàn)了法律因果關(guān)系判斷與醫(yī)學(xué)因果關(guān)系判斷的差異。醫(yī)學(xué)關(guān)注的是醫(yī)療行為是否直接導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果，而法律還考慮醫(yī)療行為是否增加了損害發(fā)生的風(fēng)險、是否減少了患者獲得更好結(jié)果的機會等更為廣泛的因素。

另外，一個案件在發(fā)回重審后，歷時13年才最終審結(jié)，顯然超出了民眾對司法效率的正常認知。它暴露出司法實踐中可能存在的程序繁瑣、管理粗放、資源緊張等諸多問題。不僅直接給當事人帶來了漫長的訴累，也與司法制度所追求的“公正與效率”相悖。作為案件當事人可以主動與承辦法官或書記員溝通了解案件進展和延遲原因。如果認為拖延不合理且無正當理由，可以向上級法院或同級人民檢察院反映，請求督促審理。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）