最近兩年，有關(guān)就醫(yī)方面，一直受到DRG改革的影響。

如今呢，醫(yī)保改革的風(fēng)，從住院吹到了門診。

如果說(shuō)DRG改革，是改變我們住院治大病的“花錢”方式；

那么眼下門診改革，可能顛覆我們?nèi)粘?strong>“看小病”的邏輯。

醫(yī)?？刭M(fèi)，可謂是全面展開。

今天就來(lái)聊聊這個(gè)門診改革到底是怎么回事，對(duì)我們看病有啥影響？

醫(yī)保DRG改革

在理解門診改革之前，我們先簡(jiǎn)單給大家梳理一下這兩年的住院DRG/DIP改革。

這兩者之間是有一定聯(lián)系的，理解了前者，才能真正看透后者的底層邏輯。

過(guò)去，我們?nèi)メt(yī)院看病，不管是住院還是門診，邏輯很簡(jiǎn)單，主要是按項(xiàng)目付費(fèi)。

說(shuō)白了就是「醫(yī)生點(diǎn)菜，醫(yī)保買單」。

主動(dòng)權(quán)掌握在醫(yī)生手里，他開了一個(gè)檢查項(xiàng)目，或者開了一盒藥等等，只要是醫(yī)保內(nèi)的項(xiàng)目和藥品耗材，醫(yī)保都將按比例報(bào)銷。

這種模式簡(jiǎn)單便捷，但長(zhǎng)期運(yùn)行后，逐漸催生了“過(guò)度醫(yī)療”的現(xiàn)象。

有些醫(yī)生為了能夠薅醫(yī)保的羊毛，就會(huì)多開檢查和藥品。

同時(shí)隨著社會(huì)老齡化的加劇，醫(yī)保支出是越來(lái)越高。

前兩年僅能實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。

比如2021年，醫(yī)保結(jié)存率僅為4.4%。

甚至個(gè)別省份還出現(xiàn)基金赤字，也就是收不抵支。

為了醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展，決定實(shí)行DRG/DIP改革，也就是我們現(xiàn)在所說(shuō)的“按病種打包付費(fèi)”。

把一個(gè)病種所需要的各種費(fèi)用加一起「打包付費(fèi)」。

我們?cè)诰歪t(yī)過(guò)程中，無(wú)論做多少檢查、用多少藥，醫(yī)保向醫(yī)院支付該疾病所在分組的治療費(fèi)用不變。

等于是「醫(yī)保先買單，醫(yī)生自助餐」的模式。

舉個(gè)例子：

治療一個(gè)普通的闌尾炎手術(shù)，醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)測(cè)算，規(guī)定打包價(jià)是8000元。

醫(yī)院治好這個(gè)病人，實(shí)際花了7000元，那么省下的1000元就歸醫(yī)院所有，成為利潤(rùn)。

如果沒控制好成本，花了9000元，那超出的1000元就得醫(yī)院自己承擔(dān)。

醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式，也從之前多做項(xiàng)目多賺錢的“增量創(chuàng)收”，變成了用更合理的成本治好病的“存量控本”。

這極大地遏制了住院期間的過(guò)度醫(yī)療，在過(guò)去幾年取得了顯著成效。

但是另一個(gè)問(wèn)題也隨之而來(lái)。

部分醫(yī)院為了控制住院的成本，選擇將一些在住院期間完成的檢查、康復(fù)治療等，挪到門診去完成，進(jìn)而導(dǎo)致門診的醫(yī)療費(fèi)用飆升。

根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2024 年全國(guó)醫(yī)保門診報(bào)銷總?cè)舜芜_(dá) 66.89 億人次，同比增長(zhǎng) 37.44%。

其中門診次均費(fèi)用已接近 400 元，總支出規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。

同時(shí)最近幾年我國(guó)醫(yī)?；鹨苍诳焖偕蠞q。

比如2020年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲋挥?2867億元；

但到了2024年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鼍蜕仙?9102.5億元，相當(dāng)于4年時(shí)間就上漲了48%，年均增速超過(guò)12%。

所以現(xiàn)在門診改革也勢(shì)在必行。

門診改革

這次門診改革，廣東率先打響了第一槍。

8月5號(hào)，廣東醫(yī)保局發(fā)布《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》。

明確從 2026 年 1 月 1 日起，全省實(shí)施普通門診按人頭付費(fèi)。

按人頭付費(fèi)，很多朋友沒有聽說(shuō)過(guò)。

但并不算是新鮮事，廣東省之前已經(jīng)有18個(gè)市開展普通門診按人頭付費(fèi)支付的方式。

另外除廣州外，其他北京，天津，浙江，江蘇等地區(qū)也有試點(diǎn)。

整體控費(fèi)邏輯和DRG改革，如出一轍。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是醫(yī)保局不再按照項(xiàng)目算錢。

而是根據(jù)當(dāng)?shù)睾灱s參保人的數(shù)量，以及過(guò)往醫(yī)院的實(shí)際就診人次、患者年齡、疾病嚴(yán)重程度等數(shù)據(jù)，提前把一年的門診費(fèi)用總額支付給醫(yī)院。

我們假設(shè)某醫(yī)院簽約1萬(wàn)個(gè)居民，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保判定當(dāng)年每個(gè)人的門診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是200元，那么醫(yī)保部門當(dāng)年就支付200萬(wàn)元。

這一年里不管來(lái)看多少次病，開什么藥，反正只有這么多錢。

如果這家醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的好，年底這筆錢有結(jié)余，那結(jié)余部分就可以留用。

反之，如果沒控制好成本超支了，醫(yī)院就得自己承擔(dān)損失，倒逼醫(yī)院控制成本。

好比食堂從“按菜收費(fèi)”改成了“包年制”。

以前是吃一次飯交一次錢，現(xiàn)在是先給你交一年伙食費(fèi)，食堂負(fù)責(zé)這一年的吃喝，不管你來(lái)吃幾頓飯，最終都是它兜著。

另外除了按人頭控費(fèi)外，也包括按病種分組付費(fèi)。

主要針對(duì)高血壓、糖尿病這些慢性病?？刭M(fèi)方式，類似于上文提到的DRG模式。

總之不管是按人頭收費(fèi)，還是按病種付費(fèi)，現(xiàn)在醫(yī)保從以前的后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制。

從源頭上控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)保的負(fù)擔(dān)；

對(duì)于我們而言，就醫(yī)時(shí)也能少花冤枉錢。

本質(zhì)上是利好的，但是改革的另一面，也會(huì)給我們就醫(yī)層面帶來(lái)一些新的影響。

第一個(gè)就是就醫(yī)習(xí)慣的改變。

根據(jù)廣東同步的新規(guī)，會(huì)大力推行“基層首診、分級(jí)診療”。

支持村衛(wèi)生站開展門診服務(wù)，以及建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

以后我們可能無(wú)法像現(xiàn)在這樣，有點(diǎn)小毛病就隨意直奔三甲醫(yī)院。

大概率需要先在簽約的社區(qū)醫(yī)院就診，如果解決不了，再通過(guò)轉(zhuǎn)診程序去大醫(yī)院。

雖然這能緩解大醫(yī)院的壓力，但對(duì)于習(xí)慣了自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的我們來(lái)說(shuō)，初期可能會(huì)感到不便。

第二個(gè)層面就是，就醫(yī)體驗(yàn)的影響。

首先就是治療時(shí)，可能出現(xiàn)保守治療的情況。

在這種年包制度下，醫(yī)院門診能使用的報(bào)銷額度是有限的。

醫(yī)生為了不超費(fèi)，在治療時(shí)就會(huì)優(yōu)先選擇更便宜的治療方案，或者省略一些沒必要檢查，可能導(dǎo)致一些疾病無(wú)法早些發(fā)現(xiàn)。

其次是造成“門診推諉”現(xiàn)象。

以前DRG改革的時(shí)候，對(duì)于一些可見會(huì)超費(fèi)的大病，醫(yī)院就會(huì)以「治不了，沒床位」等各自借口會(huì)推脫拒收。

后續(xù)門診也有可能出現(xiàn)這種情況。對(duì)于病情稍微復(fù)雜，需要花費(fèi)高的患者，會(huì)推向大醫(yī)院。

但是一般這種挑選患者的概率比較小，更多容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足的問(wèn)題。

最后是個(gè)人自費(fèi)的比例會(huì)提升。

在DRG和門診控費(fèi)的雙重壓力下，醫(yī)院對(duì)于藥品成本的控制會(huì)很嚴(yán)格。

所以醫(yī)生會(huì)更傾向于開便宜的藥品，或者是當(dāng)你快超額的時(shí)候，將不會(huì)繼續(xù)給你用醫(yī)保內(nèi)的藥。

而是讓你去外面藥店，自費(fèi)購(gòu)藥買一些進(jìn)口藥、高價(jià)藥。

那為了應(yīng)對(duì)以上改變，有什么好的解決方案嗎？

我們?cè)撛趺磻?yīng)對(duì)？

第一種情況，如果沒有配置其余保障，只有醫(yī)保。

那在現(xiàn)有的情況下，想要用更好的藥，就非常被動(dòng)了。

這個(gè)邏輯和之前的DRG改革帶來(lái)的影響是類似的。

控費(fèi)就是會(huì)導(dǎo)致一些昂貴的藥，效果好的原研藥，沒辦法在公立醫(yī)院體系開出。

針對(duì)這個(gè)情況，目前最新政策是出臺(tái)了商保創(chuàng)新藥，這個(gè)也和大家介紹過(guò)?！?/p>

商保創(chuàng)藥品目錄也俗稱“丙類藥”，囊括了之前醫(yī)保開不出來(lái)的原研藥、進(jìn)口藥等昂貴藥物。

當(dāng)前初審目錄主要腫瘤、免疫、罕見病，以及慢性病等方面。

并且不受DRG控費(fèi)的影響，也不會(huì)因?yàn)閮r(jià)格貴而被集采的藥品替代。

這部分藥品，醫(yī)保不可能報(bào)銷，就只能通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)支付。

所以，有沒有買商業(yè)保險(xiǎn)，以后看病用藥是完全不一樣的。

第二種情況是，只配置百萬(wàn)醫(yī)療夠用嗎？

若想通過(guò)百萬(wàn)醫(yī)療轉(zhuǎn)移大病風(fēng)險(xiǎn)，它是夠用的。

比如說(shuō)大病住院期間產(chǎn)生的費(fèi)用，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)能報(bào)銷。

以及針對(duì)院外藥，目前優(yōu)秀產(chǎn)品也全面放開。

不過(guò)，想要更進(jìn)一步，提升就醫(yī)體驗(yàn)，百萬(wàn)醫(yī)療是不夠的。

比如現(xiàn)在門診控費(fèi)，這就不是百萬(wàn)醫(yī)療能解決的。

更多需要依靠附帶門診責(zé)任的中高端醫(yī)療險(xiǎn)。

中高端醫(yī)療不依賴公立醫(yī)院體系，甚至可以去一些私立醫(yī)院，用藥不會(huì)受到醫(yī)保的限制，同時(shí)能享受更好的服務(wù)。

但是，中高端醫(yī)療可能價(jià)格比較貴，不適合所有人，要根據(jù)預(yù)算和需求考慮。

這里有需求的朋友可以直接和你的顧問(wèn)老師溝通，讓他給你介紹下。

沒有顧問(wèn)老師，也可以掃文末二維碼，預(yù)約個(gè)。

好了，今天的文章就到這里了！

總體來(lái)說(shuō)，門診“按人頭付費(fèi)”的改革，后續(xù)極大概率會(huì)大范圍展開。

帶來(lái)影響，就是我們之前和大家說(shuō)的——未來(lái)醫(yī)療體系的“分化”愈發(fā)明顯。

即，醫(yī)保保基本，商保保質(zhì)量。

醫(yī)保作為?；径ㄎ?，只能解決“有”的問(wèn)題。

便宜、方便，但服務(wù)和藥品選擇上會(huì)受到嚴(yán)格限制。

醫(yī)保外的商業(yè)保險(xiǎn)，解決“好”的問(wèn)題，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、更先進(jìn)的治療方案和更自由的用藥選擇。

這個(gè)是大勢(shì)所趨，我們也要盡早習(xí)慣，并做好應(yīng)對(duì)措施。