近日，《中國(guó)艾滋病病毒感染抗病毒治療耐藥管理專家共識(shí)》（2025年）正式發(fā)布。該共識(shí)由國(guó)內(nèi)三十余位艾滋病防治領(lǐng)域的權(quán)威專家共同撰寫(xiě)，系統(tǒng)梳理了我國(guó)HIV耐藥的流行現(xiàn)狀、風(fēng)險(xiǎn)因素、檢測(cè)策略及臨床管理建議，旨在應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的HIV耐藥挑戰(zhàn)。

數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)HIV傳播性耐藥（TDR）率近年來(lái)持續(xù)上升。2023年全國(guó)31個(gè)省份橫斷面調(diào)查顯示，新診斷感染者中耐藥率已達(dá)11.4%，部分地區(qū)甚至超過(guò)20%。其中，以非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）耐藥最為常見(jiàn)。

推薦意見(jiàn)1：我國(guó)初治 HIV 感染者耐藥流行率近年來(lái)呈顯著上升趨勢(shì)，且地區(qū)差異大。臨床管理應(yīng)參考當(dāng)?shù)啬退幜餍刑卣鳎踔稳巳?NNRTI 治療前耐藥≥10% 的地區(qū)，若無(wú)基線耐藥檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)避免選擇 NNRTI 方案作為初始治療方案（AIII）。

HIV耐藥是指病毒因基因突變導(dǎo)致對(duì)特定抗病毒藥物敏感性下降。常見(jiàn)耐藥突變包括：

①K103N：導(dǎo)致依非韋倫、奈韋拉平高度耐藥

②M184V/I：導(dǎo)致拉米夫定、恩曲他濱高度耐藥

③Q148H/K/R：導(dǎo)致整合酶抑制劑（如多替拉韋、比克替拉韋）耐藥

耐藥可分為傳播性耐藥（TDR）、治療前耐藥（PDR） 和獲得性耐藥（ADR），需根據(jù)不同情況采取相應(yīng)臨床策略。

推薦意見(jiàn)2：治療失敗或中斷治療 HIV 感染者存在較高的 HIV 耐藥風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整方案或者重新啟動(dòng)抗病毒治療前應(yīng)充分考慮藥物暴露史，及時(shí)進(jìn)行耐藥檢測(cè)，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行治療方案選擇（AIII）。

共識(shí)強(qiáng)調(diào)，所有HIV感染者在啟動(dòng)抗病毒治療（cART）前應(yīng)進(jìn)行基線基因型耐藥檢測(cè)，以指導(dǎo)方案選擇。

推薦意見(jiàn)3：確診 HIV 感染者應(yīng)進(jìn)行基線基因型耐藥檢測(cè)，以指導(dǎo) cART 方案的選擇（AIII）。確診后未及時(shí)啟動(dòng) cART 者，應(yīng)在啟動(dòng)前再次檢測(cè)（CIII）。標(biāo)準(zhǔn)基線耐藥檢測(cè)應(yīng)重點(diǎn)檢測(cè)反轉(zhuǎn)錄酶和蛋白酶的耐藥突變；有條件的地區(qū)，同樣應(yīng)檢測(cè)整合酶耐藥突變，尤其是有 INSTI 藥物預(yù)防史者（AIII）。

對(duì)于治療失敗或病毒載量控制不理想者，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行耐藥檢測(cè)。

推薦意見(jiàn)4：因治療不理想更換 cART 方案時(shí)應(yīng)進(jìn)行 HIV 耐藥檢測(cè)，以選擇有效的治療方案（病毒載量>1000 拷貝/mL：AI；501~1000 拷貝/mL：AIII）；病毒載量為 201~500 拷貝/mL 者檢測(cè)可能不成功，應(yīng)根據(jù)患者情況和實(shí)際條件綜合考量（CIII）。應(yīng)盡量在仍接受 cART 期間或停藥后 4 周內(nèi)進(jìn)行耐藥檢測(cè)（AII）；停藥超過(guò) 4 周者，耐藥檢測(cè)仍可能提供有用信息，但因缺乏藥物選擇壓力，可能漏檢先前藥物選擇突變（CIII）。建議優(yōu)先使用標(biāo)準(zhǔn)基因型耐藥檢測(cè)（AII）；如存在基因型檢測(cè)結(jié)果較為復(fù)雜等情況，可增加表型耐藥檢測(cè)（BIII）。

目前主流檢測(cè)方法包括：

①基因型檢測(cè)：通過(guò)測(cè)序識(shí)別耐藥突變，快速、成本低，適用于臨床常規(guī)；

②表型檢測(cè)：直接測(cè)量病毒對(duì)藥物的敏感性，結(jié)果更直觀，但成本高、耗時(shí)長(zhǎng)。

對(duì)于低病毒血癥的患者，專家也提出了相應(yīng)建議：

推薦意見(jiàn)5：低病毒血癥的 HIV 感染者，應(yīng)首先評(píng)估依從性、耐受性和藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用，有條件者可考慮進(jìn)行前病毒 DNA 檢測(cè)，但其臨床意義仍有待驗(yàn)證（CIII）。

共識(shí)提出，HIV耐藥防控應(yīng)貫穿“診斷-治療-隨訪”全流程：

推薦意見(jiàn)6：HIV 感染者的耐藥預(yù)防應(yīng)貫穿診斷、治療及隨訪的全過(guò)程。臨床應(yīng)通過(guò)積極開(kāi)展基線耐藥檢測(cè)、優(yōu)選高耐藥屏障方案、加強(qiáng)患者教育和支持（尤其是依從性教育和干預(yù)）、定期監(jiān)測(cè)治療效果等策略，幫助感染者達(dá)到最大限度和持久的病毒學(xué)抑制，減少耐藥的發(fā)生（AIII）。

1.優(yōu)選高耐藥屏障方案：如含比克替拉韋（BIC）或多替拉韋（DTG）的整合酶抑制劑方案；

2.加強(qiáng)患者教育：提高服藥依從性，減少漏服、停藥；

3.定期監(jiān)測(cè)病毒載量：及早發(fā)現(xiàn)治療失敗，調(diào)整方案；

4.注意藥物相互作用：尤其是抗結(jié)核藥、減肥藥等可能影響抗病毒藥物濃度。

推薦意見(jiàn)7：合并用藥可影響抗病毒藥物的血藥濃度，導(dǎo)致常規(guī)劑量方案抗病毒效力不足。存在合并用藥的感染者，需就藥物相互作用的問(wèn)題咨詢?？漆t(yī)生，必要時(shí)調(diào)整劑量或方案（AIII）。

共識(shí)針對(duì)不同人群提出具體建議：

1.初治患者

優(yōu)先選擇含二代INSTI的三聯(lián)方案，避免在NNRTI高耐藥地區(qū)使用EFV或NVP為基礎(chǔ)方案；

推薦意見(jiàn)8：初治 HIV 感染者應(yīng)遵循指南推薦，優(yōu)選抗病毒效力強(qiáng)、耐藥屏障高、耐受性好且易于使用的 cART 方案?；诙?INSTI 的三聯(lián)方案（如 B/F/TAF 或 DTG + FTC/3TC + TAF/TDF）是適用于大多初治 HIV 感染者的首選方案（有 CAB-LA PrEP 史除外），可在獲得基線耐藥檢測(cè)結(jié)果前快速當(dāng)日啟動(dòng)（AI）。

推薦意見(jiàn)9：有藥物預(yù)防史的感染者，在基線耐藥結(jié)果明確前不推薦使用耐藥風(fēng)險(xiǎn)較高的方案（如 DTG/3TC 或 EFV+TDF+3TC）（AIII）。曾使用 CAB-LA 作為 PrEP 的感染者需考慮 INSTI 耐藥，如在耐藥結(jié)果明確前啟動(dòng) cART，建議使用 PI/b +（3TC 或 FTC）+（TDF 或 TAF）（AIII）。

2.經(jīng)治患者

若病毒抑制良好，可轉(zhuǎn)換為更簡(jiǎn)便、耐受性更好的方案；

推薦意見(jiàn)10：病毒學(xué)抑制感染者優(yōu)化治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮既往治療史、耐藥檢測(cè)結(jié)果及 cART 相關(guān)耐受性問(wèn)題及毒性，在維持病毒學(xué)抑制的基礎(chǔ)上選擇有助于長(zhǎng)期依從治療的方案（AI）。既往耐藥不明晰時(shí)，不建議由高耐藥屏障方案（如二代 INSTI 或 PI/b）轉(zhuǎn)換為低耐藥屏障方案（如 NNRTI 或一代 INSTI）（AIII）。

推薦意見(jiàn)11：預(yù)存 NRTI 耐藥的病毒學(xué)抑制 HIV 感染者，可換用高耐藥屏障二代 INSTI（BIC 或 DTG）或 PI/b 聯(lián)合兩個(gè) NRTI（TDF 或 TAF + 3TC 或 FTC）（AIII）。

推薦意見(jiàn)12：明確無(wú) CAB 及 RPV 耐藥、無(wú) HBV 合并感染、非妊娠或計(jì)劃妊娠、無(wú)顯著藥物間相互作用的合并用藥，且持續(xù)病毒學(xué)抑制至少 3 個(gè)月的感染者，可考慮平穩(wěn)轉(zhuǎn)換至 LA-CAB/RPV 方案（AI）。

3.治療失敗者

應(yīng)基于耐藥檢測(cè)結(jié)果調(diào)整方案，優(yōu)先使用至少兩種完全有效的藥物，其中至少一種為高耐藥屏障藥物。

推薦意見(jiàn)13：病毒學(xué)失敗的感染者應(yīng)根據(jù)治療史以及當(dāng)前及既往耐藥檢測(cè)結(jié)果調(diào)整 cART 方案，盡可能達(dá)到病毒學(xué)抑制（AIII）。

推薦意見(jiàn)14：如具有完全抗病毒活性的二代 INSTI 或 PI/b 可供選擇，優(yōu)先使用其聯(lián)合兩個(gè) NRTI，其中最好至少一個(gè) NRTI 具有完全抗病毒活性（AI）；如二者均具有完全抗病毒活性，亦可使用二代 INSTI 聯(lián)合 PI/b（AI）。如無(wú)可用的高耐藥屏障藥物，應(yīng)盡可能在新方案中包含三種完全有效的藥物（AI）。

推薦意見(jiàn)15：重度經(jīng)治、多重耐藥的感染者，可考慮未曾使用過(guò)的新型作用機(jī)制藥物（如 LEN）聯(lián)合優(yōu)化背景治療（BII）。病毒學(xué)失敗的感染者，不建議暫停或停止 cART（AI）。為耐藥情況較為復(fù)雜 HIV 感染者設(shè)計(jì)方案時(shí)，應(yīng)積極咨詢耐藥方面專家（AIII）。

專家一致認(rèn)為，未來(lái)需進(jìn)一步完善耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)快速耐藥檢測(cè)技術(shù)的普及，加強(qiáng)基層醫(yī)生培訓(xùn)，提高全社會(huì)對(duì)HIV耐藥問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。只有通過(guò)“防控結(jié)合、醫(yī)防融合”的策略，才能有效遏制HIV耐藥的蔓延，助力實(shí)現(xiàn)“2030年終結(jié)艾滋病流行”的目標(biāo)。

內(nèi)容來(lái)源：

[1]李輝時(shí)空

[2] 參考文獻(xiàn)：中國(guó)性病艾滋病防治協(xié)會(huì). 中國(guó)艾滋病病毒感染抗病毒治療耐藥管理專家共識(shí) [J]. 2025.

[3] 蓉小衛(wèi)