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在近日召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)大會(huì)以及世界心臟病學(xué)大會(huì)上，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）公布了2019年血脂管理指南的重點(diǎn)更新。這份更新中納入了2019年到2025年以來(lái)的多項(xiàng)臨床證據(jù)，對(duì)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防等方面，做出了全面的更新。

今天的這篇文章，重點(diǎn)來(lái)和大家聊一下在此次更新的指南中，心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及低密度脂蛋白膽固醇合理控制的問(wèn)題。

此次發(fā)布的血脂指南更新中，對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)也進(jìn)行了更新。在評(píng)估工具方面，有原來(lái)的Score評(píng)分模型，更新為了Score2和SCORE2-OP評(píng)分模型，分別用于70歲以下成年人和70歲及以上成年人的10年致死性和非致死性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)工具結(jié)合年齡、性別，收縮壓水平，是否吸煙、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等因素，還結(jié)合了不同地域間的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，能夠給出更全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

當(dāng)然需要指出的是，此次更新的新指南中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具得出的評(píng)分，只是其中的一小部分，對(duì)于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)分層，指南更新給出了更細(xì)化的闡述，指南中將心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分為低危，中危，高危和極高危四類(lèi)。

通過(guò)臨床確診或影像學(xué)證明明確有心血管疾病問(wèn)題的人群，包括急性心絞痛或不穩(wěn)定心絞痛，慢性冠脈綜合征，進(jìn)行過(guò)冠狀動(dòng)脈重建術(shù)（支架、搭橋等），中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作，以及外周動(dòng)脈疾病的人群，無(wú)需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分，都屬于極高危風(fēng)險(xiǎn)。

已有并發(fā)癥的糖尿病患者，或至少有3個(gè)心血管主要風(fēng)險(xiǎn)因素，1型糖尿病患者20年以上的，腎功能重度不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜30）的人群，也都屬于極高危風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)評(píng)分工具計(jì)算出致命或非致命心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)20%的人群；有家族性高膽固醇血癥合并心血管疾病或另一個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，也屬于極高危風(fēng)險(xiǎn)。

由此我們可以看出，以前的關(guān)于已有心血管疾病才屬于極高危的概念應(yīng)該更新了，即使是沒(méi)有心血管疾病，但有多個(gè)合并的危險(xiǎn)因素，或有腎臟的高風(fēng)險(xiǎn)因素，以及通過(guò)評(píng)分工具10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高于20%的人群，也都屬于極高危風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于這部分人群，在做好相關(guān)其他風(fēng)險(xiǎn)因素控制的同時(shí)，積極嚴(yán)格控制低密度脂蛋白膽固醇是非常必要的，指南指出，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)應(yīng)該在1.4mmol/L以下，并在基線基礎(chǔ)上降低超過(guò)50%。

對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)人群，指南指出，有一項(xiàng)顯著升高的單一風(fēng)險(xiǎn)因素，特別是總膽固醇超過(guò)8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇超過(guò)4.9mmol/L，或血壓超過(guò)180/110mmHg的情況，都可以評(píng)估為高危風(fēng)險(xiǎn)。

有家族性高膽固醇血癥但無(wú)其他主要危險(xiǎn)因素的人群，無(wú)并發(fā)癥的糖尿病人群，中度腎功能不全的人群，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估超過(guò)10%不到20%的人群，同樣也屬于高危風(fēng)險(xiǎn)人群。

對(duì)于這部分人群，也應(yīng)該在控制各項(xiàng)其他風(fēng)險(xiǎn)因素的前提下，對(duì)低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)行積極控制，控制目標(biāo)應(yīng)該至少低于1.8mmol/L。

值得注意的是，在此次更新的指南中，并非只是給出了死板的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還指出了其他風(fēng)險(xiǎn)因素，可能存在的影響。指南指出，在考慮心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，還應(yīng)該考慮早發(fā)性心血管疾病家族史，肥胖，社會(huì)因素影響，久坐不動(dòng)，睡眠呼吸暫停綜合征，過(guò)早絕經(jīng)等多重因素的影響，同時(shí)還單獨(dú)列出了兩個(gè)重要的生物學(xué)標(biāo)志，高敏感C反應(yīng)蛋白水平超過(guò)2mg/dL，脂蛋白a超過(guò)>50 mg/dL （>105 nmol/L），也是心血管疾病評(píng)估的重要危險(xiǎn)因素，也應(yīng)該在上述常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之外評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

此外，在此次更新的指南中，雖然在風(fēng)險(xiǎn)分層中分了4層，但也提出了極端風(fēng)險(xiǎn)人群的概念，對(duì)于這部分人，也給出了更嚴(yán)格的血脂控制目標(biāo)。

極端風(fēng)險(xiǎn)人群主要包括以下兩類(lèi)人群——

1.使用最大耐受劑量的他汀治療，仍然復(fù)發(fā)心腦血管事件的人群，如一年內(nèi)再次發(fā)生心梗、缺血性腦卒中等的人群。

2.已有心血管疾病同時(shí)合并多血管疾病的的人群，例如同時(shí)已有冠心病合并外周動(dòng)脈疾病，合并頸動(dòng)脈狹窄等問(wèn)題的患者。

對(duì)于這兩類(lèi)人群，其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)被定義為“極端風(fēng)險(xiǎn)”，指南建議將低密度脂蛋白膽固醇水平降到1.0mmol/L以下，而且部分患者甚至應(yīng)該考慮進(jìn)一步降低。

對(duì)于這個(gè)更低的低密度脂蛋白控制要求，是在新指南推薦進(jìn)行更靈活風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上而來(lái)的，而進(jìn)一步降低的低密度脂蛋白膽固醇風(fēng)險(xiǎn)，能夠進(jìn)一步減輕血管的慢性炎癥反應(yīng)，抵消脂蛋白a升高（目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的針對(duì)性藥物）帶來(lái)的額外心血管風(fēng)險(xiǎn)。

如何實(shí)現(xiàn)這樣嚴(yán)格的血脂控制目標(biāo)呢？當(dāng)然應(yīng)該在做好健康生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，合理地使用藥物進(jìn)行干預(yù)。為大家總結(jié)了指南給出的降脂用藥的常規(guī)降脂強(qiáng)度情況，希望能夠?qū)Υ蠹业暮侠硭幬镞x用能夠有所幫助。

• 中等強(qiáng)度他汀，低密度脂蛋白降低30%左右
• 高強(qiáng)度他汀，低密度脂蛋白下降約50%
• 依折麥布，低密度脂蛋白下降約20%
• 貝派地酸，低密度脂蛋白下降約23%
• 依折麥布+貝派地酸，低密度脂蛋白下降38%
• 高強(qiáng)度他汀+依折麥布，低密度脂蛋白下降60%
• 高強(qiáng)度他汀+貝派地酸，低密度脂蛋白下降58%
• 高強(qiáng)度他汀+依折麥布+貝派地酸，低密度脂蛋白下降68%
• PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降60%
• PCSK9抑制劑+依折麥布，低密度脂蛋白膽固醇下降70%
• PCSK9抑制劑+依折麥布+貝派地酸，低密度脂蛋白下降約75%
• 高強(qiáng)度他汀+PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降約75%
• 高強(qiáng)度他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降80%
• 高強(qiáng)度他汀+依折麥布+貝派地酸+PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降86%

雖然指南給出了這么多的藥物組合，但需要注意的是，不同個(gè)體對(duì)于藥物的敏感性也不一樣，有的朋友使用中低強(qiáng)度的他汀+依折麥布，就能把血脂降到這個(gè)水平，但有些朋友選擇高強(qiáng)度他汀+PCSK9抑制劑，也不一定能把血脂控制到目標(biāo)范圍，因此，還是應(yīng)該結(jié)合具體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，血脂控制目標(biāo)，以及對(duì)藥物的敏感性，合理選擇耐受安全性良好的降脂藥物。

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參考文獻(xiàn)：

2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS),European Heart Journal, 2025;, ehaf190.