在神經(jīng)介入手術(shù)中，無(wú)論是處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、狹窄還是急性卒中取栓，我們總需要一條安全、高效的路徑將導(dǎo)管和相關(guān)器械送達(dá)病灶。而這條路徑的主動(dòng)脈弓及其頭臂血管開(kāi)口的形態(tài)結(jié)構(gòu)的巨大差異，往往成為手術(shù)成功與否的第一道關(guān)卡。理解主動(dòng)脈弓的分型，對(duì)新入行的神經(jīng)介入醫(yī)生而言，就如同掌握了一張精確的“血管地形導(dǎo)航圖”，它能讓我們提前預(yù)判操作難點(diǎn)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，顯著提升手術(shù)效率和安全性。

01 主動(dòng)脈弓分型：解剖基礎(chǔ)與臨床常見(jiàn)分型

主動(dòng)脈弓從升主動(dòng)脈延續(xù)而來(lái)，在胸骨角水平轉(zhuǎn)向行為降主動(dòng)脈。其凸側(cè)向上發(fā)出三大分支（由近及遠(yuǎn)）：頭臂干（再分出右頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈）、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈。

1）常見(jiàn)的三種分型具體如下：

• Ⅰ型：主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于或小于頭臂干寬度（圖A）。

• Ⅱ型：主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于2倍頭臂干的寬度。

• Ⅲ型：主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于3倍或以上頭臂干寬度。

2）經(jīng)典牛型弓（圖B）： 左頸總動(dòng)脈直接發(fā)自頭臂干（而非發(fā)自主動(dòng)脈弓）。

3）代償性牛型弓（圖C）： 左頸總動(dòng)脈與頭臂干共享一個(gè)膨大的共同開(kāi)口（左頸總動(dòng)脈并非真正從頭臂干發(fā)出，但開(kāi)口非常接近）。

牛型弓變異改變了左頸總動(dòng)脈的起源和角度，使導(dǎo)管超選左頸總動(dòng)脈的策略與常規(guī)分型不同，常需先將導(dǎo)管送入頭臂干，再嘗試進(jìn)入左頸總動(dòng)脈。

02 主動(dòng)脈弓分型對(duì)血管內(nèi)治療的影響

其實(shí)主動(dòng)脈分型對(duì)于普通腦血管造影影響不是很大，只要不進(jìn)一步超選下一級(jí)血管，99.9%以上造影都可以經(jīng)橈動(dòng)脈入路完成。弓型主要影響血管內(nèi)治療通路的建立：

• I型弓：是我們術(shù)者最喜歡的弓型，經(jīng)股經(jīng)橈往往都是比較方便的；

• Ⅱ型弓：經(jīng)橈動(dòng)脈入路行左側(cè)血管內(nèi)通路建立稍困難，股動(dòng)脈對(duì)于右側(cè)血管內(nèi)治療稍有困難，但基本上都可以順利完成；

• Ⅲ型弓：經(jīng)股動(dòng)脈路徑處理右側(cè)血管往往極具挑戰(zhàn)性，右側(cè)橈動(dòng)脈/肱動(dòng)脈路徑常成為更優(yōu)、更直接的選擇，能顯著簡(jiǎn)化操作，縮短時(shí)間。但是經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路處理左側(cè)血管往往比較困難；

• 牛型弓或代償性牛型弓：經(jīng)橈動(dòng)脈入路，進(jìn)行左頸動(dòng)脈治療時(shí)往往比較常作為首選。

03 決策與操作：實(shí)踐過(guò)程中的注意事項(xiàng)

對(duì)于某些超遠(yuǎn)端或路徑極其復(fù)雜的病變，可能需要權(quán)衡手術(shù)獲益與操作風(fēng)險(xiǎn)來(lái)選擇合適的入路方式。

• 術(shù)前預(yù)案：仔細(xì)閱片評(píng)估弓型，選擇最優(yōu)路徑（股？橈？）和導(dǎo)管類型，制定備用方案。

• 術(shù)中操作：必要時(shí)越弓時(shí)進(jìn)行全程透視，導(dǎo)管、導(dǎo)絲頭端位置時(shí)刻在心。

• 輕柔操作：避免盲目推送和暴力扭轉(zhuǎn)，善用導(dǎo)絲引導(dǎo)。

• 警惕異常阻力：遇到無(wú)法解釋的阻力，立即停止操作，回撤導(dǎo)管、導(dǎo)絲，檢查原因（痙攣？夾層？），必要時(shí)造影。

主動(dòng)脈弓分型絕非枯燥的解剖學(xué)知識(shí)，亦非術(shù)者的負(fù)擔(dān)，而是神經(jīng)介入醫(yī)生術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃、術(shù)中靈活應(yīng)對(duì)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、提升成功率的實(shí)戰(zhàn)導(dǎo)航圖。

關(guān)注“鐘書醫(yī)生”公眾號(hào)：專治腦血管病，科普醫(yī)學(xué)知識(shí)，追求文明生活!