十元"學(xué)平險(xiǎn)"

理賠成難題

赫山區(qū)法院調(diào)解一起保險(xiǎn)糾紛

10元的“學(xué)平險(xiǎn)”，能保重大疾病嗎？

“學(xué)平險(xiǎn)”作為面向廣大學(xué)子的普惠型保險(xiǎn)，本應(yīng)雪中送炭，卻在理賠時(shí)遭遇“條款解釋”之爭(zhēng)。保險(xiǎn)公司以“疾病未達(dá)合同約定重疾標(biāo)準(zhǔn)”為由拒賠，家屬在無(wú)奈中訴至法院。近日，益陽(yáng)市赫山區(qū)人民法院審結(jié)了這樣一起保險(xiǎn)合同糾紛案件。

案情：2024年3月，本案原告在愛(ài)女小言一年級(jí)下學(xué)期開(kāi)學(xué)時(shí)，選擇為其投保了被告益陽(yáng)某保險(xiǎn)公司的“學(xué)平險(xiǎn)”，保險(xiǎn)費(fèi)用為10元，保險(xiǎn)期限為2024年3月1日至2024年8月30日，包含重疾險(xiǎn)與意外傷害險(xiǎn)，其中普通重大疾病和其他重大疾病的保額為10萬(wàn)元。

2024年6月4日，小言突發(fā)高熱、昏厥，被家人送往醫(yī)院住院治療，醫(yī)院診斷為：1.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病：①中樞性呼吸衰竭，②四肢癱瘓；③神經(jīng)源性腸；2.墜積性肺炎；3.消化道出血；4.非萎縮性胃竇胃炎；5.中毒貧血；6.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。在治療的第24天，小言離世，治療期間，原告為救治愛(ài)女支付醫(yī)療費(fèi)12萬(wàn)余元。

處理完孩子的身后事，原告于2024年8月向被告保險(xiǎn)公司提出理賠，被告保險(xiǎn)公司以“本次事故未達(dá)到保單中約定的重疾情形，不屬于本保單約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍”為由向原告出具了《不予受理通知書》，原告為尋求救濟(jì)，訴至法院。

在庭審中，原告陳述保險(xiǎn)條款釋義部分規(guī)定“癱瘓”屬于基本重大疾病，而保險(xiǎn)公司稱此種情形不包含其他疾病引發(fā)的癱瘓，且被保險(xiǎn)人所患視神經(jīng)脊髓炎并不屬于重大疾病。在法庭調(diào)查階段，法官對(duì)原告投保時(shí)的情形、被告是否對(duì)相關(guān)保險(xiǎn)條款進(jìn)行說(shuō)明、以及對(duì)條款中部分醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯的含義進(jìn)行詢問(wèn)。根據(jù)雙方的證據(jù)，結(jié)合雙方的訴辯意見(jiàn)和庭審中的陳述，法官開(kāi)展調(diào)解。

承辦法官認(rèn)為，重大疾病并非明確的醫(yī)學(xué)概念，相對(duì)于“一般疾病”而言，治療困難、花費(fèi)巨大、后果嚴(yán)重的疾病均屬于一般人所理解的重大疾病，本案被保險(xiǎn)人投保時(shí)身體健康，突發(fā)疾病且病情急轉(zhuǎn)直下，診療記錄中載明：“現(xiàn)患兒無(wú)自主呼吸、不能自主排便、不能自主活動(dòng)”。結(jié)合其治療難度和死亡結(jié)果，應(yīng)屬一般人所理解的重大疾病。

案涉“學(xué)平險(xiǎn)”對(duì)重大疾病的范圍雖進(jìn)行了明確的定義，亦對(duì)重大疾病和不在保障范圍內(nèi)的疾病進(jìn)行了列舉式限定，免除或減輕了保險(xiǎn)人對(duì)其所列舉的重大疾病種類以外的保險(xiǎn)責(zé)任，通過(guò)列舉式限定重大疾病含義的行為，與一般人所理解的重大疾病含義發(fā)生了沖突。對(duì)此，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)負(fù)有向投保人明確說(shuō)明其所承保的重大疾病種類的義務(wù)，而被告未能舉證證明其對(duì)重大疾病的范圍盡到提示說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

經(jīng)調(diào)解，被告保險(xiǎn)公司最終同意向原告支付重大疾病保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，本案得以妥善解決。

法官說(shuō)法

“學(xué)平險(xiǎn)”是針對(duì)在校學(xué)生的綜合保險(xiǎn)，通常由學(xué)校代保險(xiǎn)公司向?qū)W生及家長(zhǎng)推廣，主要用于覆蓋學(xué)生在校期間可能面臨的意外傷害、疾病醫(yī)療等風(fēng)險(xiǎn)，旨在為廣大學(xué)生群體提供基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)保障，具有強(qiáng)烈的普惠性質(zhì)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款之規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

對(duì)于保險(xiǎn)條款所涉醫(yī)學(xué)專業(yè)概念，保險(xiǎn)公司未舉證證明其已作常人能夠理解的解釋說(shuō)明義務(wù)的，因承擔(dān)舉證不能的不利后果。保險(xiǎn)公司在推廣和承保過(guò)程中，應(yīng)對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)、容易引發(fā)爭(zhēng)議的條款，尤其是責(zé)任免除或限制性內(nèi)容，履行清晰、全面的解釋義務(wù)，避免在理賠時(shí)出現(xiàn)理解偏差，以切實(shí)發(fā)揮保險(xiǎn)保障功能。

來(lái)源：益陽(yáng)市赫山區(qū)人民法院官網(wǎng)

三審：李 杏

二審：皮宣文

一審：李鑫航

供稿：楊 月

2025年第127期之一

總第1845期