01 案件背景

2022 年 4 月，W 女士為自己投保了一份意外險(xiǎn)?！緷闪悸蓭熓聞?wù)所，專攻全國保險(xiǎn)拒賠】

2022 年 5 月 24 日 15 時(shí) 49 分許，W 女士駕駛二輪輕便摩托車與案外人駕駛的小型普通客車發(fā)生碰撞，造成 W 女士受傷。

經(jīng)治療，2024 年 7 月 4 日，經(jīng)鑒定 W 女士因顱腦損傷遺留四肢癱，日常生活完全不能自理，評(píng)為一級(jí)殘疾。

W 女士家屬認(rèn)為事故符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

02 保險(xiǎn)拒賠

保險(xiǎn)公司辯稱，W 女士無證駕駛發(fā)生交通事故，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。此外，其還提出 W 女士家屬提交的醫(yī)院病歷等材料不完整，無法體現(xiàn)受傷及治療情況，且交通事故發(fā)生時(shí)未顯示肋骨骨折傷情，后續(xù)出現(xiàn)的肋骨骨折可能因醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致，即便承擔(dān)責(zé)任也需先查明醫(yī)療過錯(cuò)以減輕責(zé)任。

03 委托澤良

W 女士家屬委托澤良律師事務(wù)所維權(quán)。澤良律師接手案件后，展開詳細(xì)調(diào)查與分析：

? 指出保險(xiǎn)條款中免賠說明、特別約定等內(nèi)容屬于格式免責(zé)條款；
? 依據(jù)聊天記錄證明投保過程中業(yè)務(wù)員未履行免責(zé)條款的提示說明義務(wù)；
? 針對(duì)無證駕駛拒賠主張，援引保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定論證免責(zé)條款不生效；
? 就病歷完整性及損失補(bǔ)償爭議，結(jié)合人身保險(xiǎn)特性說明理賠與第三方追償無必然關(guān)聯(lián)。

04 最終結(jié)果

法院經(jīng)審理認(rèn)為，W 女士與保險(xiǎn)公司成立合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系。關(guān)于意外殘疾保險(xiǎn)金、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金及自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)金，W 女士的情況符合賠付條件。對(duì)于保險(xiǎn)公司的抗辯，因業(yè)務(wù)員未就免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說明，該條款不產(chǎn)生效力，且其他抗辯缺乏依據(jù)，不予采納。

最終，判決保險(xiǎn)公司向 W 女士及其家屬支付合計(jì) 45 萬元保險(xiǎn)金。

這起案件的判決，維護(hù)了投保人的合法權(quán)益，同時(shí)，提醒投保人遇到保險(xiǎn)拒賠時(shí)，可借助專業(yè)法律力量，通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益。