這起發(fā)生于云南大理蒼山的8歲自閉癥男童王一鎧（化名）遇難事件，是一場多重失職疊加導(dǎo)致的悲劇。其遺體在走失4天后于清碧溪上游被發(fā)現(xiàn)，距離失蹤點僅直線1公里。

一、涉事夏令營機(jī)構(gòu)：直接責(zé)任主體，存在重大過失

資質(zhì)造假與超范圍經(jīng)營：注冊為“家政服務(wù)部”，卻以“自然療愈”名義違規(guī)開展高風(fēng)險戶外特教活動，完全脫離經(jīng)營范圍。

未獲教育部門審批，教師無特教資質(zhì)，安全員缺乏急救培訓(xùn)，是“草臺班子”式運營。

安全保障措施嚴(yán)重缺失：宣稱“1:1監(jiān)護(hù)”，實際僅4名成人看護(hù)7名特需兒童（含多名自閉癥患兒），遠(yuǎn)低于國際安全標(biāo)準(zhǔn)。

設(shè)備形同虛設(shè)：未強(qiáng)制配備有效定位設(shè)備（孩子雖有AirTag但電池耗盡），未攜帶應(yīng)急通訊工具。

路線風(fēng)險失控：選擇未開發(fā)山區(qū)路線，沿途多斷崖、野獸出沒區(qū)，未進(jìn)行安全評估。

應(yīng)急響應(yīng)嚴(yán)重延誤：11:40走失，13:43才報警，延誤超2小時黃金救援期。

家長通過照片發(fā)現(xiàn)孩子失蹤追問后，機(jī)構(gòu)才承認(rèn)失聯(lián)，涉嫌刻意隱瞞。

虛假宣傳與暴利驅(qū)動：以“自然療法治愈自閉癥”偽科學(xué)宣傳收取高額費用（3800元/周），卻將資源傾斜至拍照而非安全防護(hù)（4名老師中2人專職拍照）。

二、監(jiān)管體系：多頭管理失靈，審批漏洞縱容風(fēng)險

部門職責(zé)真空：教育部門稱“夏令營非教育審批范圍”，市場監(jiān)管部門僅核發(fā)家政執(zhí)照，民政部門未介入，形成“三不管”地帶。

行業(yè)準(zhǔn)入門檻缺失：從業(yè)人員無需特教或急救認(rèn)證，退伍軍人、體育老師可直接充當(dāng)“特教老師”。

虛假宣傳無人查處，偽科學(xué)療法（如“自然療愈”）大行其道。

三、過度信任下的被動失察

家長雖支付高額費用并配備定位設(shè)備，但機(jī)構(gòu)未告知“深山信號失效”，削弱了監(jiān)護(hù)有效性。

搜救資源浪費：累計投入1800余人次、熱成像無人機(jī)等設(shè)備，社會成本超百萬。