李昀 | 撰文

王晨 | 編輯

在經(jīng)過(guò)了近一年的醞釀后，社會(huì)關(guān)注的商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄的初步名單終于在昨天被公布。

這些通過(guò)了初步形式審查的藥物共計(jì)121款。這也意味著：未來(lái)我國(guó)將實(shí)行“雙目錄”，商保創(chuàng)新藥目錄與基本醫(yī)保目錄同步申報(bào)。

所謂的商保創(chuàng)新藥目錄，在名稱確定前一直以“丙類目錄”被人熟知，一開(kāi)始是用來(lái)代指那些不在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，完全由個(gè)人自費(fèi)，通常價(jià)格較貴的創(chuàng)新藥。今年伊始，國(guó)家醫(yī)保局明確2025年內(nèi)國(guó)家醫(yī)保局計(jì)劃發(fā)布第一版丙類目錄；4月1日，丙類藥目錄申報(bào)正式啟動(dòng)。

在籌劃過(guò)程中，目錄的概念和定位也越來(lái)越清晰。在7月1日國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》中，官方表示將重點(diǎn)納入“創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。”

在這次公布的名單中，比較亮眼的是眾多針對(duì)罕見(jiàn)病的新藥：諸如治療戈謝病的注射用維拉苷酶α、治療黏多糖貯積癥II型的艾度硫酸酯酶β注射液、治療A型血友病艾美賽珠單抗注射液等。一些近年的產(chǎn)業(yè)投資較熱領(lǐng)域也貢獻(xiàn)了很多品類：多款 pd-1藥物、5款CAR-T療法、ADC藥物等，在適應(yīng)癥上也囊括了近年討論度較高的減重、CNS領(lǐng)域等。

可以說(shuō)，這一份藥物名單十分符合商保目錄的定位。業(yè)內(nèi)人士表示：“目錄覆蓋面很廣，大方向上、長(zhǎng)期來(lái)看是有希望的。”不僅是中國(guó)本土創(chuàng)新藥企，連近年在中國(guó)市場(chǎng)有退卻勢(shì)態(tài)的MNC的申報(bào)也很熱情。

但由于一些客觀條件，一些MNC的名字最終沒(méi)有出現(xiàn)在名單上。“申報(bào)給的時(shí)間比較短。申報(bào)窗口是7月11日-20日。”一名相關(guān)人士表示?！霸谄谙迌?nèi)，我們需要跟總部匯報(bào)。雖然我們覺(jué)得nothing to lose，可以去嘗試一下，但總部方面匯報(bào)流程繁瑣，要詢問(wèn)很多確定性細(xì)節(jié)的問(wèn)題，我們也不好預(yù)測(cè)?！?/p>

然而，讓業(yè)內(nèi)人士有些擔(dān)心的是，后續(xù)落地方面的問(wèn)題。根據(jù)此前文件，談判、競(jìng)價(jià)、價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)被安排在了9-10月。屆時(shí)企業(yè)們是否會(huì)面臨和“國(guó)談”一樣的難點(diǎn)？有業(yè)內(nèi)人士聽(tīng)說(shuō)，如今名單上100+的藥物最終能入圍的只有二三十款，說(shuō)明價(jià)格很可能成為篩選機(jī)制。

對(duì)于這一問(wèn)題，業(yè)內(nèi)人士目前依舊處于猜測(cè)的狀態(tài)。大部分人相信，和基本醫(yī)保一樣，商保目錄雖然引入了市場(chǎng)化的大手，但背后少不了政府這一紐帶，醫(yī)保談判潛在的規(guī)則“50萬(wàn)不談、30萬(wàn)不進(jìn)”的價(jià)格天花板很可能依然存在。“這一次，大家也在猜測(cè)，談判中是否存在類似的‘50萬(wàn)不談，30萬(wàn)不進(jìn)’的規(guī)則?！?/strong>

對(duì)于商保而言，因參保率低，商保承載力不高，對(duì)創(chuàng)新藥的支付能力現(xiàn)在比較有限。

但商保目錄的出臺(tái)，讓業(yè)界感受到了大方向上、長(zhǎng)期的信心，也說(shuō)明多層次保障體系的接口已經(jīng)打開(kāi)，而未來(lái)對(duì)接機(jī)制如何完善，將依然有待各方建設(shè)。

醫(yī)保和商保的平衡

在去年12月的的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議中，提及2025年的工作任務(wù)時(shí)曾7次提到“商保”相關(guān)詞語(yǔ)，將基調(diào)定在了商業(yè)保險(xiǎn)和基本醫(yī)?；ハ嘌a(bǔ)充式發(fā)展上。這也就是為什么，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，從去年開(kāi)始，中國(guó)商保產(chǎn)業(yè)建設(shè)進(jìn)入了由政府牽頭引領(lǐng)的“快車(chē)道”。

而實(shí)際上，這背后體現(xiàn)了巨大的市場(chǎng)需求、以及長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)保與商保之間長(zhǎng)期不平衡發(fā)展的矛盾，并由此引發(fā)了多元化的臨床需求得不到滿足、高研發(fā)成本的創(chuàng)新藥得不到支付等問(wèn)題。

在2015年以前，中國(guó)的醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)占有絕對(duì)地位，保障范圍較為有限，以甲類、乙類藥為核心。而此時(shí)的商業(yè)保險(xiǎn)以意外險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、壽險(xiǎn)為主，醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模很小，產(chǎn)品多為“補(bǔ)償型”或高端醫(yī)療險(xiǎn)，和醫(yī)保無(wú)接口。

兩者的保障人群也不同。商保更多是富裕群體的補(bǔ)充消費(fèi)品，而不是全民健康保障的一環(huán)。

而真正將商保和醫(yī)保進(jìn)行連接的，則是“惠民保”這一產(chǎn)品。從2015年深圳試水算起，惠民保已經(jīng)發(fā)展了十年左右。如今，絕大部分地區(qū)的“惠民保”都能夠直接綁定醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)住院結(jié)算時(shí)醫(yī)保和商保同步結(jié)算。但它的理賠依然具有延后性，賠付標(biāo)準(zhǔn)也因地制宜，沒(méi)有統(tǒng)一的準(zhǔn)入藥品機(jī)制。

但即使是參保人數(shù)眾多的“惠民?！?，也無(wú)法完全解決一些現(xiàn)實(shí)障礙。比如：由于保費(fèi)較低、參保門(mén)檻低，“惠民?！币恢泵媾R“賠穿”的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要即時(shí)調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)來(lái)平衡收益。這就會(huì)引發(fā)續(xù)保和規(guī)則的不確定性，藥品保障連貫性差。有的地方為了控制成本，也不敢覆蓋價(jià)格高、患者人數(shù)不確定的新藥，有可能加大地域之間的醫(yī)療資源不平等。

在這種情況下，商保目錄的出臺(tái)尤其重要。相較于“惠民保”，商保目錄更強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司的決定性作用，在保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)上也可以有更自由的發(fā)揮。更重要的是，目錄保證了藥品選擇的權(quán)威性、銜接性和全國(guó)一致性，對(duì)創(chuàng)新藥企業(yè)也相當(dāng)于擴(kuò)大了理論市場(chǎng)。

現(xiàn)實(shí)的商保困境

一名CAR-T從業(yè)者介紹，雖然自己的企業(yè)參與了這次的申報(bào)工作，但他認(rèn)為“進(jìn)入最終名單的希望比較渺茫”。他的判斷來(lái)自于此前和一些保險(xiǎn)公司的接觸，并認(rèn)為這些保險(xiǎn)人員對(duì)于CAR-T的認(rèn)知度和興趣度都不是很高。

“像CAR-T這樣的領(lǐng)域，支付問(wèn)題并不僅僅因?yàn)閮r(jià)格高。而是因?yàn)樗闹委煼绞胶蛨?chǎng)景，與國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)主推的險(xiǎn)種并不搭。高端醫(yī)療險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)的吸引力，可能更多的是在海外就醫(yī)這方面，而不是在可以報(bào)銷(xiāo)120萬(wàn)一針上?！?/p>

不僅僅是CAR-T，在罕見(jiàn)病領(lǐng)域，專業(yè)人士對(duì)這份目錄能否落地抱有些許懷疑態(tài)度。“因?yàn)楹币?jiàn)病是未滿足需求，至少在商保創(chuàng)新藥申報(bào)的資格上，對(duì)我們是非常友好的?！币幻谕馄蠛币?jiàn)病部門(mén)就職的高管說(shuō)到。“但核心的問(wèn)題是要有足夠的收入才能有支出，也就是說(shuō)要有足夠的參保率。在這么多罕見(jiàn)病病人被拒保的情況下，參保率怎么會(huì)高呢？”

根據(jù)2019年中國(guó)罕見(jiàn)病患者綜合社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)，完全沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)/救助的患者占總受訪人數(shù)的15.3%。雖然截至2025年1月，已有90余種罕見(jiàn)病藥納入醫(yī)保目錄，但無(wú)法覆蓋到的領(lǐng)域還有很多：其中，重災(zāi)區(qū)當(dāng)屬“超級(jí)罕見(jiàn)病”，這些病的中國(guó)患病人數(shù)不超過(guò)千人。由于市場(chǎng)小，藥廠的治療定價(jià)一般也高，也超出了醫(yī)保的“基本保障范圍”。

讓專業(yè)人士擔(dān)心的，是商保公司對(duì)于這些人群的態(tài)度，是否會(huì)僅僅因?yàn)橛姓墓膭?lì)，就會(huì)從“拒絕”轉(zhuǎn)向“接納”?！熬退氵@些藥最終能進(jìn)目錄，報(bào)銷(xiāo)比例可能也就50-70%，應(yīng)該不會(huì)超過(guò)70%，患者的自費(fèi)價(jià)格依然非常高?！?/p>

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，無(wú)論是CAR-T還是罕見(jiàn)病，對(duì)商保目錄最大的困惑都在于：商業(yè)保險(xiǎn)的盈利模式和基本醫(yī)保的惠民模式之間，存在天然隔膜。而用后者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格封層、適應(yīng)癥覆蓋范圍來(lái)要求前者，本就是一件有點(diǎn)強(qiáng)人所難的事情。前者很難配合，除非政府方面可以給與更多互惠互利的條件。

一些城市正在做出行動(dòng)。月初，上海市政府制定并推出《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，支持保險(xiǎn)公司訪問(wèn)衛(wèi)生健康歷史數(shù)據(jù)，收集分析理賠環(huán)節(jié)信息，為特定群體、特定風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)和風(fēng)險(xiǎn)防控提供支持。

對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，數(shù)據(jù)支持無(wú)疑是一個(gè)很有誘惑力的交換條件。如果知道某種罕見(jiàn)病的患者分布、確診路徑和用藥成本，保險(xiǎn)公司就能推出專項(xiàng)險(xiǎn)種，并與制藥企業(yè)或慈善基金聯(lián)動(dòng)。

和基本醫(yī)保不同的是，商保目錄更需要各參與方的協(xié)商。只有每一方都能從中獲得切實(shí)的提升，彼此的合作才能有希望繼續(xù)下去。

歡迎添加作者交流：

李昀：liyun940820