醫(yī)藥費用的支出將持續(xù)增加，醫(yī)保基金將更精打細算

　　文 | 辛穎

　　編 | 王小

　　圖/視覺中國

　　7月14日，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（下稱《公報》）顯示，全國參保率鞏固在95%，基本醫(yī)療保險運行安全穩(wěn)健。

　　《公報》顯示，2024年，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)藥總費用20587.46億元，比上年增長3.6%；居民醫(yī)保參保人員醫(yī)藥費用20312.16億元，比上年增長3.7%。

　　不過，全國參保人員醫(yī)藥總費用的增速相較2023年有所下降。《財經(jīng)》從醫(yī)保系統(tǒng)人士處獲悉，原因一方面是，2023年醫(yī)藥費用增幅較大，與新冠疫情防控結束后，就醫(yī)需求的釋放有一定關系，而這一因素在2024年的影響減少了；另一方面，隨著2024年醫(yī)保各項改革的持續(xù)深入，醫(yī)保基金監(jiān)管力度加強，醫(yī)療機構行為更加規(guī)范。

　　總體來看，醫(yī)藥總費用處于一個比較健康的增速，且這一趨勢已經(jīng)持續(xù)到2025年上半年。

　　在中國人口老齡化、慢病化加深趨勢下，醫(yī)藥費用的支出將持續(xù)增加，更加精打細算的醫(yī)?；饘⑾蚰睦飪A斜？

　　No.1

　　老年患者，受益于異地就醫(yī)結算

　　2024年，全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)就診人次為3.97億人次，比2023年增加了1.54億人次。

　　“老年人是醫(yī)保異地就醫(yī)結算政策的主要獲益者?！币晃粯I(yè)內人士說。

　　從享受待遇的人數(shù)來看，職工是異地就醫(yī)的主力軍。2024年，職工醫(yī)保異地就醫(yī)2.62億人次，居民醫(yī)保異地就醫(yī)1.34億人次。

　　2020年-2024年全國異地就醫(yī)人次和就醫(yī)費用

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　　圖片來源：國家醫(yī)保局

　　醫(yī)保跨省就醫(yī)直接結算，在2022年全面鋪開，實現(xiàn)每個縣至少有一家定點醫(yī)療機構能夠跨省直接結算。截至2024年12月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構達64.40萬家。

　　這一政策最大的好處就是，患者在異地看病不用自己墊付錢，再回到老家去跑報銷，也不用擔心回去不知道能報銷多少。

　　2024年，全國跨省異地就醫(yī)直接結算為參保群眾減少資金墊付1947.25億元，較2023年增長26.71%。其中，住院的金額占比較大，而門診的增速較快。

　　醫(yī)保異地結算到2025年一季度仍然維持增長，參保群眾達7075.26萬人次，較2024年同期增長了37.97%。

　　在持續(xù)支持患者享受便利的同時，醫(yī)保部門也在優(yōu)化規(guī)范管理。

　　一方面加大異地就醫(yī)的報銷比例，引導患者合理選擇就醫(yī)資源。上述業(yè)內人士對《財經(jīng)》分析，從2024年起一些地方出臺了類似的政策，比如職工醫(yī)保在本地的一級醫(yī)院報銷90%，二級醫(yī)院報銷80%，三級醫(yī)院報銷70%，異地就醫(yī)報銷比例略低。

　　另一方面，異地就醫(yī)的治療費用將逐步納入按病種付費管理，有效限制一些不規(guī)范的治療行為。

　　同樣的疾病，外出就醫(yī)的病人單次費用是縣域內的三倍到五倍。一位地方醫(yī)療系統(tǒng)人士介紹，在縣醫(yī)院5000元就治好的病，患者去大城市治療得花一兩萬元。最后回來由縣醫(yī)?；鹜瑯影幢壤龍箐N支付，因此去外地看病的患者增加，也意味著屬地醫(yī)保支付的更多。

　　為解決此問題，2025年1月，《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關于有序推進省內異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理的通知》提及，要充分考慮流入地診療服務水平提升、醫(yī)療機構發(fā)展與流出地醫(yī)?；鸢踩g的平衡，維護參保人合理的異地就醫(yī)需求與有序就醫(yī)之間的平衡。

　　在改革初期，結合異地就醫(yī)結算規(guī)模、長期居住和轉診人員類型分布，就醫(yī)地可單獨設置省內異地住院病種支付標準，或在本地標準的基礎上設定調節(jié)系數(shù)。

　　另外，在異地患者沒有統(tǒng)一納入按病種付費管理前，一些大城市醫(yī)院醫(yī)生沒有控費壓力，結果既增加了患者的負擔，也使縣里醫(yī)保壓力更大。

　　總之，隨著改革深入，省內異地住院和本地就醫(yī)之間的支付差距將逐漸縮小。

　　No.2

　　支出增長向創(chuàng)新技術傾斜

　　2024年全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元。統(tǒng)籌基金當期結存4639.17億元，累計結存38628.52億元。

　　那么，這些錢大致花在哪些方面？

　　“支持醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術進步、產(chǎn)業(yè)能力提升也是醫(yī)保支出的一個重點傾斜方向?！鄙鲜鲠t(yī)藥行業(yè)人士說。

　　“節(jié)流”省下來的錢主要用于支持創(chuàng)新。截至2025年初，國家組織的帶量采購累計節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，這些“老藥”集采省下來的錢相當一部分用于支持創(chuàng)新藥。

　　自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保基金累計支出16.48萬億元，年均增速達11%。

　　其中，連續(xù)七年開展醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整，累計835種藥品新增進入目錄范圍，其中包括149種創(chuàng)新藥。2018年至2024年，醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期內銷售額超過5400億元，其中醫(yī)保基金支出超過3700億元。

　　2018年-2024年醫(yī)?；鹬С銮闆r

　　圖片來源：國家醫(yī)保局

　　前沿創(chuàng)新醫(yī)療器械的應用也得到重視。在醫(yī)療服務價格調整過程中，已經(jīng)有陸續(xù)為侵入式腦機接口、植入式“人工心臟”手術等設置收費項目，便于這些新技術更快落地臨床應用。

　　2025年6月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委出臺《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》，提出對創(chuàng)新藥研發(fā)、準入、入院使用和多元支付進行全鏈條支持，其中包括增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄，促進基本醫(yī)保無法承擔高價創(chuàng)新藥得到更多保障。