隨著“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心的鋪開，醫(yī)院商保結(jié)算將更加普及

文 | 辛穎 凌馨

編 | 王小

圖/視覺中國

2025年7月3日，北京市“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心在全國范圍內(nèi)正式上線運(yùn)行，這也意味著借由國家醫(yī)保數(shù)據(jù)升級(jí)開發(fā)的八款商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)。

中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的痛點(diǎn)，商保公司缺乏高質(zhì)量、高頻率、廣覆蓋的數(shù)據(jù)。導(dǎo)致后續(xù)開發(fā)信息不對(duì)稱、互信不足、營銷核驗(yàn)成本高、理賠不便等諸多發(fā)展困境。

為了“醫(yī)保+商保”能合作并行，兩天前，7月1日下午，2025年醫(yī)保目錄調(diào)整相關(guān)方案出爐，公開征求意見。

醫(yī)保對(duì)符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)給予數(shù)據(jù)共享、結(jié)算清分等支持。攝影/辛穎

今年醫(yī)保目錄調(diào)整比往年啟動(dòng)得晚，原因是要同步啟動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄（下稱“商保目錄”）。國家基本醫(yī)保已有甲類、乙類兩個(gè)藥品目錄，覆蓋3000余種藥品。現(xiàn)在更需要的保障是，能夠報(bào)銷一些昂貴的創(chuàng)新藥,以此來為患者補(bǔ)充報(bào)銷醫(yī)?！爸巍辈黄鸬母邇r(jià)藥。

此次商保目錄藥遴選的藥品，是那些創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，但因?yàn)閮r(jià)格太貴而尚未納入甲、乙目錄的藥品。這是商保深度進(jìn)入醫(yī)療的一個(gè)切入口，也是對(duì)國家基本醫(yī)保的補(bǔ)充。

一套全新的規(guī)則正在醞釀中，中國用藥保障體系正式進(jìn)入“基本醫(yī)保+商保目錄”的雙軌時(shí)代。

No.1

國家醫(yī)保數(shù)據(jù)向商險(xiǎn)敞開

與商保公司共享數(shù)據(jù)，早有苗頭。

2024年12月，國家醫(yī)保局正式授權(quán)北京市西城區(qū)成為國家“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心試點(diǎn)單位，該試點(diǎn)是首個(gè)國家部委授權(quán)公共數(shù)據(jù)開發(fā)利用的落地項(xiàng)目。

商保公司對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的迫切，在快速發(fā)展的惠民寶市場(chǎng)已經(jīng)顯現(xiàn)，這些售價(jià)只有100元左右的保險(xiǎn)，有些已陷入難以持續(xù)的困境。

“很多地區(qū)的惠民寶定價(jià)方面有瑕疵，很大一個(gè)原因是，苦于沒有醫(yī)保數(shù)據(jù)?！币晃槐ｋU(xiǎn)精算師曾對(duì)《財(cái)經(jīng)》表示。惠民保是一種由地方政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司合作推出的普惠性商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，突出廣覆蓋、低保費(fèi)、高保額。

惠民保對(duì)保險(xiǎn)公司而言是保本微利，惠民保的低價(jià)，核心來自數(shù)據(jù)。上述保險(xiǎn)精算師分析，由于缺乏細(xì)致的醫(yī)保數(shù)據(jù)支撐，“很多惠民保的主導(dǎo)方直接生搬硬套其他已有的產(chǎn)品形態(tài)，連毛費(fèi)價(jià)格都一樣。這些問題都有望在與醫(yī)保部門合作后，得到解決”。保險(xiǎn)費(fèi)率又稱毛費(fèi)率,由純費(fèi)率和附加費(fèi)率兩部分組成。

國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇介紹，醫(yī)保大“數(shù)據(jù)”，匯聚全國13.3 億參保群眾、96萬家定點(diǎn)醫(yī)院藥店、1.79萬家藥耗企業(yè)、37.6萬種藥品耗材和每年約600億盒藥品的醫(yī)保相關(guān)信息，支撐著全國每年約3萬億元、100億人次醫(yī)保費(fèi)用的收入、支出和即時(shí)結(jié)算，數(shù)據(jù)累積達(dá)2.73萬億條，總?cè)萘窟_(dá)4.11PB。

現(xiàn)在，這些數(shù)據(jù)通過“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心的平臺(tái)，向商業(yè)保險(xiǎn)公司打開。目前，已經(jīng)有八家保險(xiǎn)公司與中心合作，包括中再壽險(xiǎn)、中國人保壽險(xiǎn)、中國平安、北京人壽、長城人壽、中油保險(xiǎn)、農(nóng)銀人壽、招商銀行。

目前升級(jí)的八款保險(xiǎn)產(chǎn)品已上線測(cè)試直賠、快賠產(chǎn)品，清算及核保。其中一款是新研發(fā)的產(chǎn)品，在7月2日剛剛上線，運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)、針對(duì)創(chuàng)新藥使用專門設(shè)計(jì)，已經(jīng)獲得金融監(jiān)管備案，且定價(jià)明顯低于目前市面上同類產(chǎn)品。

7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》提及，醫(yī)保部門對(duì)符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)給予數(shù)據(jù)共享、結(jié)算清分等方面的合作支持，相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。

同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)的收益也會(huì)反哺醫(yī)保基金。北京市西城區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“在反哺基本醫(yī)保方面，我們探索了將商保服務(wù)收益中的一定比例建立反哺醫(yī)保資金池的制度創(chuàng)新，助力鞏固全民參保成果。”

No.2

落地效果是共贏的關(guān)鍵

“中國的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展還很緩慢，當(dāng)前階段需要一個(gè)創(chuàng)新藥目錄，像惠民寶這種處于中間層的、政商結(jié)合的藥品目錄，具體如何能夠滿足各方的需求，要逐步探索。”天津大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院黨委書記吳晶對(duì)《財(cái)經(jīng)》說。

相比于對(duì)商保目錄推進(jìn)過程中的磨合，各方更重要的關(guān)注點(diǎn)在于這一目錄落地后的執(zhí)行效果如何，究竟有多大的用戶量，就決定著各方能拿出怎樣的籌碼。

目前已經(jīng)納入甲、乙醫(yī)保目錄的所有藥品，年治療費(fèi)用均未超過30萬元。因此，年治療費(fèi)30萬元，被視為分水嶺。《財(cái)經(jīng)》采訪的多位人士表示，商保目錄會(huì)納入那些年均費(fèi)用超過30萬元的藥品，甚至一些高達(dá)百萬元的產(chǎn)品也在考慮之列。

不過，這類商業(yè)保險(xiǎn)定價(jià)不會(huì)貴，商保目錄的制定可能主要作為各地惠民保的參考，保費(fèi)大多在100元左右。

目前惠民寶200億元市場(chǎng)中，很大一部分是負(fù)擔(dān)了醫(yī)保目錄里有的藥、但醫(yī)保未報(bào)銷的部分。一位商業(yè)健康險(xiǎn)專家分析，單看高價(jià)特藥市場(chǎng)的份額，占比較小，可能只有十幾億的規(guī)模，這可能還不足以讓藥企亮出底牌，“我認(rèn)為至少要達(dá)到三四億人的投保規(guī)模，商保公司才能把這個(gè)盤子做活，藥企也能在獲益的情況下真正降價(jià)”。

北京、上海、寧波、太原等地的惠民保已經(jīng)納入了CAR-T細(xì)胞免疫療法，一針達(dá)120萬元。

不過，一家已經(jīng)推出CAR-T產(chǎn)品的企業(yè)管理人員曾透露，納入惠民保后，產(chǎn)品銷量的增幅并沒有外界想象得那么明顯。

有媒體報(bào)道，過往兩年，江蘇某市的惠民保對(duì)于CAR-T這類新療法的賠付金額比較高，為了減輕運(yùn)營壓力，保險(xiǎn)公司在2025年把CAR-T的保額從原來的100萬元降到了30萬元。

對(duì)進(jìn)入商保目錄的藥價(jià)高低，各方的訴求有差異。上述商業(yè)健康險(xiǎn)專家對(duì)《財(cái)經(jīng)》分析，對(duì)于完全由政府推動(dòng)的基本醫(yī)保新增藥品，是盡可能降低藥價(jià)。但在商業(yè)保險(xiǎn)公司的考量中，對(duì)降藥價(jià)的訴求沒那么強(qiáng)烈，只要是保險(xiǎn)公司和藥企都能盈利的方案就可以。

由于在商業(yè)保險(xiǎn)公司有一定的合規(guī)商業(yè)返點(diǎn)的空間，這在醫(yī)保上是不可能的，因此保險(xiǎn)公司和藥企之間的價(jià)格機(jī)制要比醫(yī)保更靈活，也更復(fù)雜。

盡管如此，面對(duì)醫(yī)院，商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判力不足是一個(gè)明顯的劣勢(shì)。上述商業(yè)健康險(xiǎn)專家回憶，在一次行業(yè)溝通會(huì)上，醫(yī)院的代表就提出一些藥的說明書滯后了沒有修改，不符合臨床情況，要求在商保的目錄中，放開適應(yīng)癥的限制。這意味著保險(xiǎn)公司承擔(dān)的責(zé)任范圍更不可控，醫(yī)院會(huì)提出這些保險(xiǎn)公司不能接受的要求。

國家醫(yī)保局早已注意支持商保目錄的落地應(yīng)用。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整支付管理政策，商保目錄藥品可不計(jì)入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

這一長串的表述就指向一件事，給醫(yī)院使用商保目錄的藥品創(chuàng)造空間，來推動(dòng)銷量。

各地醫(yī)保已經(jīng)在推動(dòng)商保直接“進(jìn)醫(yī)院”。此次北京“醫(yī)保+商?！痹圏c(diǎn)，已經(jīng)在北京協(xié)和醫(yī)院上線，看病后可直接用商保賠付結(jié)算。

2024年9月，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局和上海保險(xiǎn)交易所的共同推動(dòng)，中國太平洋保險(xiǎn)旗下的太平洋健康險(xiǎn)和中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司作為首批參與的保險(xiǎn)公司，與瑞金、華山等12家上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，正式上線了醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的直接賠付服務(wù)，覆蓋門診和住院。

隨著“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心的鋪開，醫(yī)院商保結(jié)算也將更加普及。

一位醫(yī)保政策研究者指出，商保目錄能提供優(yōu)質(zhì)的藥品是影響大家買不買惠民寶一方面的因素，要讓這個(gè)產(chǎn)品發(fā)展起來，需要一個(gè)綜合的調(diào)整。如果這個(gè)同步改革不到位的話，就會(huì)影響企業(yè)和保險(xiǎn)公司加入商保目錄的積極性。

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