文/南京理工大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 韓曉梅 孫乾

醫(yī)保數(shù)據(jù)是我國公共數(shù)據(jù)資源中維度最豐富、覆蓋面最廣、質(zhì)量最高的民生數(shù)據(jù)之一。隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，醫(yī)保部門已成為醫(yī)療健康領(lǐng)域最大規(guī)模、最全周期數(shù)據(jù)的事實(shí)持有者。2025年，國家公共數(shù)據(jù)資源登記平臺正式上線，首批藥品追溯碼率先完成登記，這一舉措有助于實(shí)現(xiàn)患者放心“買”、企業(yè)清楚“賣”、基金安全“保”的多贏局面。

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》要求“健全數(shù)據(jù)要素基礎(chǔ)制度，建設(shè)開放共享安全的全國一體化數(shù)據(jù)市場，深化數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用”，明確了公共數(shù)據(jù)治理的總體方向。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)的開放共享與開發(fā)利用，對于充分釋放數(shù)據(jù)要素潛能具有重大意義。這不僅能夠賦能信息化時代的公眾健康管理，也將有力推動醫(yī)藥科技創(chuàng)新與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

然而，與其他公共數(shù)據(jù)類似，醫(yī)療公共數(shù)據(jù)在從“持有”走向“利用”、從支撐醫(yī)保內(nèi)部業(yè)務(wù)協(xié)同走向賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、商業(yè)保險及公眾健康管理的過程中，仍面臨諸多科學(xué)化治理難題。當(dāng)前，醫(yī)保數(shù)據(jù)開放共享的主要制度瓶頸表現(xiàn)為產(chǎn)權(quán)界定不清、流通規(guī)則不明等問題，要真正釋放醫(yī)保數(shù)據(jù)的價值，亟須按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于構(gòu)建數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度更好發(fā)揮數(shù)據(jù)要素作用的意見》（以下簡稱“數(shù)據(jù)二十條”）的政策指引從制度層面破解上述障礙，充分發(fā)揮醫(yī)療公共數(shù)據(jù)應(yīng)有的社會與經(jīng)濟(jì)效益。

一、醫(yī)保大數(shù)據(jù)：全球最大醫(yī)療保障網(wǎng)的數(shù)據(jù)底座

2018年，國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革成立了國家醫(yī)療保障局，構(gòu)建了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度一體化的管理體系，織就了全世界最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。2022年3月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺基本建成，形成國家和省兩級架構(gòu)的統(tǒng)一信息化格局，承載所有參保人員參保、繳費(fèi)、就診、結(jié)算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，記錄從出生、就醫(yī)、健康管理的全過程健康數(shù)據(jù)。平臺覆蓋全國31個?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)以及332個地市、13.3億參保人、100萬家定點(diǎn)醫(yī)院藥店、1.79萬家醫(yī)藥企業(yè)和36萬種藥品耗材的醫(yī)保相關(guān)信息。在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，通過制定并貫徹實(shí)施醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，國家醫(yī)保平臺實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)“書同文、車同軌”。目前，全國每年約100億人次、3萬億元醫(yī)保費(fèi)用的收支和結(jié)算在這一平臺完成，數(shù)據(jù)日均新增超1億條，累積達(dá)2.73萬億條，總數(shù)據(jù)量達(dá)4.11PB，有力支撐了醫(yī)保碼全國通用、異地就醫(yī)直接結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革等改革舉措，通過醫(yī)藥集采、藥品追溯碼等多途徑數(shù)據(jù)的采集和應(yīng)用，為全國醫(yī)保相關(guān)統(tǒng)一大市場的構(gòu)建，奠定了平臺和數(shù)據(jù)底座。

二、醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用場景：讓就醫(yī)更順、創(chuàng)新更真、保障更穩(wěn)

醫(yī)保數(shù)據(jù)之所以被高度關(guān)注，不僅是因?yàn)樗摹按蟆保驗(yàn)樗幵卺t(yī)療服務(wù)鏈條與支付鏈條的交匯處，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)療數(shù)據(jù)一旦實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”間可控流動、合規(guī)開發(fā)，將會在個人、公共服務(wù)、產(chǎn)業(yè)、商保等多個環(huán)節(jié)釋放制度紅利。

（一）讓就醫(yī)更順，讓健康保障更可感

參保人感知醫(yī)保改革紅利最直接的場景便是就醫(yī)過程。醫(yī)保碼將身份核驗(yàn)、待遇享受、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)整合為標(biāo)準(zhǔn)化線上入口，以“少排一次隊、少跑一趟路”的方式顯著降低就醫(yī)時間成本，極大提高了參保人的就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)。截至2026年2月24日，醫(yī)保碼累計激活用戶超過12.6億，接入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過93萬家，累計結(jié)算超150億筆，結(jié)算率持續(xù)提高，由2022年月均20.6%、2023年月均30.5%、2024年月均40.5%提升至2025年月均51.1%左右。醫(yī)保影像云和個人醫(yī)保云基礎(chǔ)設(shè)施加速構(gòu)建。影像上云不只是少帶一張膠片、少做一次重復(fù)檢查，更重要的是提高了患者就醫(yī)的便利性，醫(yī)生通過醫(yī)保碼為主索引，關(guān)聯(lián)并查看患者在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的歷史影像資料，極大提高了醫(yī)療服務(wù)和健康照護(hù)的質(zhì)量。截至2026年2月24日，影像云索引累計上傳3.3億例。

近日，國家醫(yī)保局牽頭組建醫(yī)保影像云跨省秒調(diào)閱醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步優(yōu)化了跨省異地就醫(yī)服務(wù)，切實(shí)破解了群眾跨省就醫(yī)的又一痛點(diǎn)堵點(diǎn)。醫(yī)保數(shù)據(jù)支撐“健康管理”。國家醫(yī)保局在2026年1月發(fā)布了“個人醫(yī)保云”試點(diǎn)申報通知，通過診療、結(jié)算、藥品耗材使用等核心數(shù)據(jù)，繪制個人醫(yī)保畫像，并探索慢病管理、風(fēng)險預(yù)警、就醫(yī)引導(dǎo)、智能客服以及與商?？焖倮碣r等場景。數(shù)據(jù)不再停留在后臺，以更友好的方式回到參保人手中，并且有助于醫(yī)生基于更連續(xù)的個人健康畫像提升患者健康水平。

國家醫(yī)保局近期還印發(fā)了《關(guān)于加快醫(yī)療保障領(lǐng)域場景培育和開放支持新場景大規(guī)模應(yīng)用的通知》，推進(jìn)個人醫(yī)保云建設(shè)，精準(zhǔn)繪制包含個人醫(yī)保健康檔案、財務(wù)檔案、信息檔案等的個人醫(yī)保畫像，將為醫(yī)藥、康養(yǎng)等健康服務(wù)拓展豐富的AI應(yīng)用空間，在居民健康消費(fèi)升級中發(fā)揮積極促進(jìn)作用。

（二）讓醫(yī)藥市場流通更透明，讓創(chuàng)新更可期

對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用帶來的制度紅利是體現(xiàn)在多方面的。首先是藥品追溯碼帶來的供應(yīng)鏈效率的提升。藥品追溯碼讓每一盒藥的流通鏈路透明可查，壓縮灰色套利空間，強(qiáng)化合規(guī)企業(yè)信用，提升召回與追責(zé)精準(zhǔn)度。供應(yīng)鏈效率隨之提升，企業(yè)對終端需求的判斷更接近真實(shí)，減少錯配與損耗。隱性交易成本下降，推動企業(yè)從“防風(fēng)險、堵漏洞”轉(zhuǎn)向“提質(zhì)量、搞研發(fā)”，增強(qiáng)醫(yī)藥產(chǎn)品創(chuàng)新力與產(chǎn)業(yè)整體競爭力。其次，真實(shí)世界數(shù)據(jù)的應(yīng)用正在重塑醫(yī)藥創(chuàng)新的評價邏輯。真實(shí)世界數(shù)據(jù)的應(yīng)用重塑了醫(yī)藥創(chuàng)新評價邏輯：通過持續(xù)、合規(guī)的數(shù)據(jù)沉淀，清晰呈現(xiàn)藥品在真實(shí)診療條件下的療效、安全性與資源消耗；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價將臨床與成本統(tǒng)一為可比的價值尺度，衡量資金投入的健康回報。支付端據(jù)此識別“真創(chuàng)新”，通過準(zhǔn)入與定價釋放長期穩(wěn)定信號，引導(dǎo)企業(yè)調(diào)整研發(fā)與產(chǎn)能布局，促使資源流向高價值創(chuàng)新，推動行業(yè)從同質(zhì)化規(guī)模競爭轉(zhuǎn)向價值競爭，為經(jīng)濟(jì)增長注入可持續(xù)動能。

目前，這條鏈條正在從理念走向組織化實(shí)踐。2025年7月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出“探索建立科學(xué)的真實(shí)世界研究方法，鼓勵創(chuàng)新藥開展真實(shí)世界研究，推動研究結(jié)果與藥品目錄準(zhǔn)入、續(xù)約、調(diào)整醫(yī)保支付范圍等掛鉤”。2026年1月，真實(shí)世界醫(yī)保綜合價值評價國家可信評價點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)正式組建，首批79家頭部醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署《真實(shí)世界醫(yī)保綜合價值評價國家可信評價點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)公約》，為真實(shí)、可信數(shù)據(jù)支撐綜合價值評價提供了更可依托的載體。

（三）讓理賠更便捷，讓保障可持續(xù)

醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)健康保險的核心價值在于兩端：一是提升服務(wù)效率、降低運(yùn)營成本。目前北京已上線全國性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心試點(diǎn)，提供“快賠”和“直賠”兩種模式，快賠實(shí)現(xiàn)“一鍵授權(quán)”、數(shù)日到賬，直賠支持窗口實(shí)時結(jié)算，大幅壓縮理賠人工與時間成本。二是提高精算準(zhǔn)度、風(fēng)控可預(yù)期。利用醫(yī)保真實(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)支撐產(chǎn)品設(shè)計，使定價更科學(xué)、保障更貼合需求。由此推動多層次社會保障體系協(xié)同，提升健康風(fēng)險金融分擔(dān)效率，減輕家庭醫(yī)療后顧之憂，助力釋放消費(fèi)潛力。

整體來看，醫(yī)保數(shù)據(jù)“能做什么”已經(jīng)越來越清楚：入口在統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)在打通、場景在落地、智能化在加速。但目前不少場景停留在試點(diǎn)推進(jìn)與行政授權(quán)的框架內(nèi)，距離規(guī)模化、市場化、可持續(xù)的數(shù)據(jù)要素流通與利用生態(tài)形成尚有差距。要把上述場景從“點(diǎn)狀應(yīng)用”推向“系統(tǒng)釋放”，需要破解醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療公共數(shù)據(jù)的權(quán)屬邊界與權(quán)利結(jié)構(gòu)的界定難題，跳出“尋找唯一所有者”的傳統(tǒng)思維，以“數(shù)據(jù)二十條”為指引，明確數(shù)據(jù)資源持有權(quán)的權(quán)能和責(zé)任，在我國特有的國情下，通過政府干預(yù)提高數(shù)據(jù)資源配置效率和提升社會福利。

（資料圖片）

三、破立并行：構(gòu)建醫(yī)保數(shù)據(jù)“三權(quán)”分置樞紐

厘清醫(yī)療公共數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)邊界，如同為數(shù)據(jù)要素的流通修筑了“高速公路”并制定了“交通規(guī)則”，關(guān)乎國家治理現(xiàn)代化在民生領(lǐng)域尤其是在醫(yī)保和醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)現(xiàn)，是統(tǒng)籌安全與發(fā)展、公平與效率的重要抓手，成為夯實(shí)“健康中國”的數(shù)據(jù)基石。

醫(yī)保部門對醫(yī)保公共數(shù)據(jù)的持有權(quán)是其履行法定職責(zé)的必要延伸和基礎(chǔ)能力?！皵?shù)據(jù)二十條”提出將數(shù)據(jù)資源持有權(quán)、數(shù)據(jù)加工使用權(quán)、數(shù)據(jù)產(chǎn)品經(jīng)營權(quán)等分置安排，關(guān)鍵在于明確各類權(quán)力的核心承擔(dān)主體。醫(yī)保部門在履職過程中對醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療公共數(shù)據(jù)具有持有權(quán)，不僅是正在發(fā)生的事實(shí)，也是符合國家政策、社會福利最大化實(shí)踐的可行路徑。醫(yī)保部門應(yīng)被依法確立為醫(yī)保公共數(shù)據(jù)“資源持有權(quán)”的核心主體，并發(fā)揮數(shù)據(jù)流通樞紐與監(jiān)管者作用，這既有堅實(shí)的法理基礎(chǔ)，也被國內(nèi)外實(shí)踐證明是高效可行的路徑。

從法理依據(jù)分析，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī)定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共服務(wù)范疇，基本醫(yī)療服務(wù)為具有公益屬性的準(zhǔn)公共服務(wù)；基于公共福祉優(yōu)先的原則，《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》第十三條第三款規(guī)定，為履行法定職責(zé)或維護(hù)公共利益所必需的數(shù)據(jù)處理，可在合理范圍內(nèi)豁免部分個人同意規(guī)則。全民健康保障、醫(yī)?；鸢踩c醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新等涉及重大國家公共利益，醫(yī)保部門為此目的開展數(shù)據(jù)的匯集和處理，具有充分的合法性基礎(chǔ)。

從國際成功經(jīng)驗(yàn)來看，以英國NHS為例，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）作為全民健康服務(wù)的提供者和支付者，在法律授權(quán)下集中持有全民健康數(shù)據(jù)。在英國有專門的法律Health and Social Care Act 2012（《2012年健康與社會照護(hù)法案》），明確賦予國家機(jī)構(gòu)——NHS England Digital為管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)收集、分析和發(fā)布衛(wèi)生與社會照護(hù)數(shù)據(jù)的職責(zé)，運(yùn)營信息系統(tǒng)、要求相關(guān)服務(wù)提供者提交數(shù)據(jù)，并通過分析數(shù)據(jù)改進(jìn)服務(wù)。

從國內(nèi)實(shí)踐來看，國家醫(yī)保局以醫(yī)保基金精細(xì)化管理、集中采購、結(jié)算等行政和經(jīng)濟(jì)杠桿為基礎(chǔ)，建成了覆蓋全國、統(tǒng)一高效的醫(yī)保信息平臺，實(shí)時匯聚了13.3億參保人參保、就醫(yī)結(jié)算等數(shù)據(jù)，形成全球規(guī)模最大、結(jié)構(gòu)最為完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，這為其行使數(shù)據(jù)持有權(quán)奠定了無可比擬的基礎(chǔ)設(shè)施優(yōu)勢。如進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)要素作用，精準(zhǔn)對接醫(yī)保治理、醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展和民生服務(wù)三大應(yīng)用場景需求，需要破立并舉，打破利益藩籬，明確授權(quán)流程，釋放數(shù)據(jù)要素紅利，以加快推動醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)藥創(chuàng)新和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展。

一是要打破醫(yī)保數(shù)據(jù)權(quán)屬藩籬。醫(yī)保數(shù)據(jù)既有來源于參保人員個體的健康數(shù)據(jù)，也有來自醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的運(yùn)營數(shù)據(jù)，還涉及藥品、醫(yī)療器械等供應(yīng)商的經(jīng)營數(shù)據(jù)，如何分離多個主體來源的數(shù)據(jù)權(quán)屬，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)流通和利用的基礎(chǔ)。在產(chǎn)權(quán)制度理論中，明晰產(chǎn)權(quán)被視為提高資源配置效率的首要條件。與土地、資本等傳統(tǒng)生產(chǎn)要素不同，醫(yī)療公共數(shù)據(jù)在經(jīng)濟(jì)、法律、倫理層面具有多重屬性，因此單一的所有權(quán)概念無法完全解釋數(shù)據(jù)資源的權(quán)屬邏輯。根據(jù)數(shù)據(jù)資源的特點(diǎn)，在生產(chǎn)、加工、流動等環(huán)節(jié)多利益相關(guān)方可以同時主張權(quán)益?！吨腥A人民共和國個人信息保護(hù)法》規(guī)定，國家機(jī)關(guān)為履行法定職責(zé)或維護(hù)公共利益所必需的數(shù)據(jù)處理，可在合理范圍內(nèi)豁免部分個人同意規(guī)則。社會和市場主體可通過全國醫(yī)保信息平臺構(gòu)建的醫(yī)保公共數(shù)據(jù)“三權(quán)”分置樞紐，在法律規(guī)定的框架內(nèi)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和利用，對數(shù)據(jù)進(jìn)行加工使用，對公共數(shù)據(jù)服務(wù)產(chǎn)品進(jìn)行運(yùn)營。

二是要構(gòu)建數(shù)據(jù)規(guī)范應(yīng)用授權(quán)的運(yùn)行機(jī)制。厘清產(chǎn)權(quán)并非弱化保護(hù)，而是通過“三權(quán)”分置制度，明確個人隱私權(quán)與信息權(quán)利的具體內(nèi)容與行使方式。在此框架下，可在嚴(yán)格脫敏、安全可控的前提下，將數(shù)據(jù)的公共價值用于疾病預(yù)防、醫(yī)保和醫(yī)療資源配置、公共衛(wèi)生應(yīng)急等更廣泛的公共利益領(lǐng)域。通過明確醫(yī)保數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)、脫敏、共享、加工、運(yùn)營機(jī)制實(shí)現(xiàn)醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)在授權(quán)主體間合規(guī)流轉(zhuǎn)，確?！翱晒蚕?、可開放、可授權(quán)”的范圍清晰、條件明確、責(zé)任可追，堅持公益優(yōu)先與競爭中性，為醫(yī)保數(shù)據(jù)要素釋放潛能保駕護(hù)航。在法律層面，英國允許在符合公共利益的前提下，通過法定豁免路徑使用匿名化或去標(biāo)識化數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)或統(tǒng)計研究。數(shù)據(jù)發(fā)布遵循國際統(tǒng)計保密通行準(zhǔn)則，實(shí)施“小單元格抑制”，即統(tǒng)計結(jié)果對應(yīng)的個體數(shù)量均不少于9人，且無法回溯至個人信息，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)開放與隱私保護(hù)的有效平衡。這一實(shí)踐充分證明：由政府依法干預(yù)、授權(quán)機(jī)構(gòu)持有和運(yùn)營健康數(shù)據(jù)的模式，既能極大降低數(shù)據(jù)流通的社會總成本，又能充分釋放數(shù)據(jù)作為特殊生產(chǎn)要素的公共價值。

三是要守住數(shù)據(jù)安全底線。在保護(hù)數(shù)據(jù)安全上，要堅持“原始數(shù)據(jù)不出域、數(shù)據(jù)可用不可見”安全原則，嚴(yán)格落實(shí)數(shù)據(jù)安全工作責(zé)任制，強(qiáng)化技術(shù)防護(hù)手段，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分級分類管理，嚴(yán)格數(shù)據(jù)共享和使用審批流程，嚴(yán)格規(guī)范診斷信息等敏感數(shù)據(jù)的脫敏脫密，通過區(qū)塊鏈、聯(lián)邦學(xué)習(xí)、隱私計算等技術(shù)，追溯數(shù)據(jù)使用痕跡，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)可用不可見，切實(shí)做好保密工作，防范安全風(fēng)險。

綜上所述，將醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療公共數(shù)據(jù)的資源持有權(quán)明確賦予國家醫(yī)療保障局，是擺脫當(dāng)前確權(quán)困境、激活數(shù)據(jù)要素價值、夯實(shí)醫(yī)?？茖W(xué)化制度底座的關(guān)鍵一招。為把醫(yī)療公共數(shù)據(jù)的“三權(quán)”分置模型轉(zhuǎn)化為醫(yī)?？茖W(xué)化能力，一是需要以標(biāo)準(zhǔn)化夯實(shí)數(shù)據(jù)的可用性，即完善編碼、數(shù)據(jù)字典與全流程標(biāo)準(zhǔn)；二是需要以可信計算保障數(shù)據(jù)的可信度，構(gòu)建可控調(diào)用、全程留痕、可審計追責(zé)的授權(quán)運(yùn)營機(jī)制；三是需要以綜合價值評價實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的可反饋性，圍繞數(shù)據(jù)全生命周期形成從數(shù)據(jù)到?jīng)Q策，再到反饋的治理閉環(huán)。如此，醫(yī)保數(shù)據(jù)才能真正成為支撐真實(shí)世界研究與醫(yī)?？茖W(xué)化的關(guān)鍵制度底座，讓高質(zhì)量的真實(shí)世界證據(jù)源源不斷地產(chǎn)生，最終驅(qū)動醫(yī)藥創(chuàng)新、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、守護(hù)好人民的“看病錢”和“救命錢”。