累計發(fā)表：第322篇

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作者：Lindsay 劉瑩

去年A客戶找到我，公公得了胃癌，保險公司拒賠了。

我一看拒賠通知書，在買這張保單之前，A的公公已經(jīng)得了腸癌。某康業(yè)務(wù)員在明知老頭子有體況的前提下，健康告知全否，銷售了這張保單。

最后在幫助A和保險公司協(xié)商后，退回了全部保費。

《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。

自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保費。

如上保險法16條明確規(guī)定了投保人應(yīng)盡的如實告知義務(wù)。若投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險公司可以不賠并不退保費。

有業(yè)務(wù)員跟你說：“沒事能投，超過兩年就能賠”，是斷章取義。

如上述條款，超過兩年不得解除合同，應(yīng)當給付但不包含“故意不履行如實告”、“對于合同解除前發(fā)生的保險事故”，雖然合同不能解除，但保司可以不賠并且不退還保費。

無獨有偶，我還有一個客戶B找到我想買重疾險，我一看體檢報告里乳腺結(jié)節(jié)達到了三級，告知無法正常投保，根據(jù)保司的核保規(guī)則會則外相關(guān)惡性腫瘤。

B告訴我某安公司業(yè)務(wù)員跟她說可以買，就找他買了。年初確診了乳腺惡性腫瘤，保險公司拒賠且不退還保費。

我還是挺慶幸，當初沒有賣這份保險，守住基本的職業(yè)底線。

以上是“保險都是騙人的”重災(zāi)區(qū)，從業(yè)者的誤導，消費者對于“健康告知”的輕視和自以為是的僥幸心理。

再講點更深的，購買醫(yī)療險的時候，業(yè)務(wù)員跟你說：“住院就能賠?！?/p>

結(jié)果不能如愿。

我們來看看為什么？

1.醫(yī)療險通常會限制就診醫(yī)院的范圍，如果你買的是一份普通的百萬醫(yī)療保險，通常限制就診醫(yī)院為二級及以上公立醫(yī)院。

如果你去了家門的私立醫(yī)院，那不好意思不能賠。

2.等待期不能賠，不管買的是醫(yī)療險還是重疾險，都有等待期的設(shè)置，就是為了逆選擇和惡意騙保。比如重疾有些等待期90天，有些180天。如果說特別不舒服，重疾了，那大概也挺不了半年再去治療。

3.職業(yè)或者活動內(nèi)容與保障責任不匹配。保險會限制職業(yè)選項，比如礦井工，自然比一般職業(yè)風險大，就需要買專門的可以承包保高風險責任的意外險，你買普通的，賠不了。再比如參加馬術(shù)比賽、武術(shù)比賽、馬拉松、探險，也比一般運動風險大，普通意外也賠不了。

4.理賠注意事項我們來看關(guān)于外購藥的規(guī)定：

首先得有處方，這個藥得是醫(yī)生說的必須要用的。然后用量不能超，接下來你得去指定的藥店買……

任何一條一步做錯了，都賠不了。

我們想想啥會有這些規(guī)定？

換個話說，即便在有如此多的規(guī)定下，還有那么多的醫(yī)患聯(lián)合騙保事件：如下一款醫(yī)療險對于銷售地區(qū)的限制。

只能說明確的條款限制是對真正的出險需要用到保險的人的保護。

5.有社保還是無社保身份投保。醫(yī)療險在投保的時候都會讓你選，是以有社保身份投保還是無社保身份投保，如果我們選社保身份投保，保費會便宜一些，但就醫(yī)時時必須要攜帶社保卡就醫(yī)，以社保身份結(jié)算以后按照100%理賠。

那會不會有些情況是無法使用社保身份就診和結(jié)算的呢？當然有。

比如有明確的第三方責任人，如交通事故。

比如想去公立醫(yī)院的特需部、國際部，買的社保身份特需醫(yī)療，也是不對的，因為絕大部分特需、國際部是不能用社保身份就診的。

如果以上買錯了選錯了，就會有罰則，原本100%賠的，最后按照60%賠。

所以對于業(yè)務(wù)員來講，要明白客戶的需求，并且對合同條款和理賠實操是真的懂，才能給客戶買對并賠好。

6.開具醫(yī)院發(fā)票

如上一款醫(yī)療險的范圍，這款醫(yī)療險其實是不錯的，可以說是同類里最優(yōu)的。一般醫(yī)療險輪椅、拐杖什么的就不在保障范圍內(nèi)。因為這玩意可貴可便宜，貴起來沒有邊。

這一款涵蓋了，但是呢，必須開醫(yī)院的發(fā)票。如果你去外面買，那不好意思賠不了。其實也可以理解哈，發(fā)票這個東西這個金額，水分太大。

但是呢，現(xiàn)在很多醫(yī)院在院內(nèi)是不賣的，我同事前幾天手臂骨折，醫(yī)生給寫了個電話告訴去外面買。合不合規(guī)咱不談，但確實是很多醫(yī)療器械公司在搞這個。

也就是說合同條款里有也是合理的，但實操能不能賠得看情況。

7.合理且必須

來我們再看一個關(guān)于住院的，掛床住院不合理住院。只住院無治療，或者明明可以不住院，非要住。這種情況也是為了防止逆選擇。

為什么會有這樣的規(guī)定，保險的起源來源于600多年前的歐洲，漁民、商賈出海，為了防止不測，每人都拿出一些錢，誰家爺們回不來，就用這個錢補償妻兒。

保險的本質(zhì)是一種社會共濟制度，共濟存續(xù)的前提就是公平。

大部分人都本本分分，有幾個鉆空子的，那其他人就被占便宜了，就不能長久了，對吧。

8.資料齊全

理賠要有依據(jù)，需要保留什么遞交什么很清楚，但是確實也很復雜，你少一張單子，少蓋個章，都會影響理賠的效率。

但也不用擔心，并不會因為這個不賠，只是會告訴你補材料，而保險法對時效有要求，保司收到了申請，幾日內(nèi)必須做出回復，賠還是不賠，因為什么不賠。需要你補材料還是拒賠，拒賠的理由是什么。

所以呢，理賠并不是從遞交材料那一刻開始，而是從你走進醫(yī)院那一刻就開始了。

9.主訴病史

還有影響理賠的重災(zāi)區(qū)就是主訴。

買個意外險，老人摔倒了，正常就說摔倒了就行，我們有些病人在就醫(yī)的時候，就喜歡夸大病情，自述骨質(zhì)疏松，每天吃藥，醫(yī)生就寫固執(zhí)疏松。

意外的定義突發(fā)的、外來的、非本意的、非疾病的，這么一謝，就賠不了了。

再比如我們買個重疾和醫(yī)療險，健康告知的時候什么毛病都沒有。住院的時候就跟醫(yī)生講2年前（投保前）我哪里不舒服，好了，醫(yī)生按你說的寫，

理賠一看這不就帶病投保嗎。

我的每一個客戶都有一份詳細的就醫(yī)指南，什么能說，什么不能說。

寫的清清楚楚，所有這些準備都是為了將來順利理賠。

寫到后面我想分享兩個案例

2018年企業(yè)主孫先生在明亞購買了8份重疾險保單，如下：

2019年1月孫先生在小區(qū)踢球，不慎撞上造成左耳失聰，達到輕癥理賠的標準，期間明亞理賠幫助孫先生從就診記錄到傷殘鑒定到保司溝通調(diào)查等全鏈條服務(wù)，實現(xiàn)了一案八賠，理賠了313萬輕癥責任，并豁免后續(xù)313萬保費。保障中的輕癥、中癥、重疾責任都還有效。

2025年5月同事家兒子不行確診白血病，一共理賠了305萬。

這305萬是孩子治療的底氣，孩子是低危型，治愈率達到90%，但治療周期需要2-3年，在醫(yī)院?每一天都有上千上萬的費用。

305萬重疾理賠款讓她能更好投入精力陪娃治療，是孩子媽暫時離開工作崗位，全身心沒負擔的陪護寶寶，給孩子最佳的治療方案。

她說“病房大部分小孩都沒有買保險，父母一進來就開始搞輕松籌……”

講到這想跟大家分享一個數(shù)據(jù)，2020年瑩加入保險行業(yè)時，這個行業(yè)有900多萬人。到如今只剩下100多萬人。

不知道這100多萬人是怎么淘汰掉那100多萬人的，或者說是行業(yè)的自然洗牌，也是消費者的理性選擇。

雖然有一些不專業(yè)的業(yè)務(wù)員銷售誤導行為的存在，但整個行業(yè)的理賠率依然在99%以上。賠了的悄悄地拿錢，不會到處跟人炫耀。

2024年保險業(yè)理賠總額超過2787億，1.31億件，人壽理賠超過1.15萬億，同比增長了39%。

保險非常專業(yè)，很多從業(yè)者也不是故意騙你，它是真的不懂。

以及不會有無緣無故的拒保，保險從來都不是騙人的，買對就能賠，專業(yè)指導就能順利理賠。

謹記，買保險不要看人情，專業(yè)、靠譜更重要。

畢竟咱是為了賠好。

~保險咨詢~

我是瑩學姐，5年保險老人，985碩士畢業(yè)，愛讀書、愛思考的新時代保險人。打破信息差，給你展示真實的保險市場。

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其他：財富流帶盤教練，頌缽療愈師，親子英語，旅行小眾目的地。專業(yè)文章輸出300+，每年精讀24本書的第5年，致力于金融、養(yǎng)老的內(nèi)容創(chuàng)業(yè)，分享行業(yè)干貨及個人成長經(jīng)驗。

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