2024年7月17日，四川省自貢高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)九鼎川南書城（以下簡稱九鼎大樓）發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡，39人受傷，直接經(jīng)濟損失2670.18萬元。日前，四川省人民政府常務(wù)會議審議通過了四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認定，這是一起因九鼎集團違規(guī)組織無氣割作業(yè)資格人員氣割拆除自動扶梯，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失、初起火災(zāi)處置不力、消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用、涉事建筑違法改建擴建和裝飾裝修，源頭管理不力存在“先天性”隱患，涉事單位主體責(zé)任不落實，日常管理混亂、安全隱患長期未整改，屬地有關(guān)部門監(jiān)管缺位，地方黨委政府履行屬地責(zé)任不到位，導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，中央領(lǐng)導(dǎo)同志作出指示批示。應(yīng)急管理部、國家消防救援局派出工作組現(xiàn)場指導(dǎo)火災(zāi)撲救和事故調(diào)查工作，國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會對事故查處實行掛牌督辦。

四川省委、省政府堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院部署要求，省委、省政府主要負責(zé)同志第一時間作出批示，省政府主要負責(zé)同志趕赴現(xiàn)場指揮事故處置，成立由省政府分管安辦副省長任組長的四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災(zāi)事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查處理工作。

調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘驗、視頻分析、檢驗鑒定、模擬實驗、資料調(diào)閱、人員問詢、專家論證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和事故相關(guān)企業(yè)及相關(guān)人員的責(zé)任，查清了有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

調(diào)查組查明，起火原因為九鼎集團違規(guī)組織無資格人員拆除自動扶梯，未對動用明火實行安全管理，作業(yè)人員野蠻施工，在氣割自動扶梯金屬部件時，高溫熔渣噴濺掉落到負一層中庭步梯、自動扶梯下方百福佳超市庫房（雜物間）內(nèi)，引燃堆放的衣物、紙箱等可燃物造成火災(zāi)。初起火災(zāi)處置不當，違規(guī)使用存放可燃物加大火災(zāi)荷載，起火初期火勢即呈跳躍式發(fā)展、迅速蔓延，中庭建筑結(jié)構(gòu)形成煙囪效應(yīng)，大樓中庭防火卷簾部分被拆除，五層1樘處于未下降狀態(tài)，造成火勢由中庭向其他區(qū)域蔓延擴大。百福佳超市庫房內(nèi)可燃物大面積燃燒，熱釋放速率迅速增長，起火建筑內(nèi)裝飾裝修材料以及自動扶梯的橡膠構(gòu)件、機油、潤滑油，其他樓層內(nèi)遺留的橡膠、塑料等可燃物，在起火后產(chǎn)生大量高溫有毒有害煙氣。位于五層的圣士臺球會所與中庭之間的防火卷簾頂部未封堵，會所內(nèi)各房間隔墻與頂棚之間存在縫隙，煙氣快速進入各房間及廚房等部位，造成被困人員吸入高溫有毒煙氣死亡。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，九鼎集團存在違法實施動火氣割作業(yè)，擅自拆除防火卷簾，部分防火卷簾未放下；使用易燃材料裝飾裝修，負一層自動噴水滅火系統(tǒng)配水管道蝶閥處于關(guān)閉狀態(tài)、消防水泵無法聯(lián)動等消防安全隱患長期不整改；違規(guī)改建搭建，改變五層和六層防火條件、疏散路線；物業(yè)管理嚴重缺失，長期未依法對承租單位的安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一管理和安全檢查等問題。百福佳超市、圣士臺球會所等相關(guān)涉事企業(yè)，存在未履行建筑施工法定義務(wù)、未落實安全生產(chǎn)和消防安全主體責(zé)任等問題。自貢市、高新區(qū)、丹桂街道黨委政府及有關(guān)部門存在防范化解重大風(fēng)險意識不強，履行裝飾裝修工程消防驗收備案不到位，開展消防安全監(jiān)督管理和執(zhí)法不力，未督促相關(guān)經(jīng)營單位建立和落實動火動焊作業(yè)審批和監(jiān)護制度，電梯停用、報廢、注銷全鏈條監(jiān)管不嚴等問題。

調(diào)查組按規(guī)定將事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關(guān)材料，移交四川省紀委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。

針對事故中暴露的問題，調(diào)查組總結(jié)了五個方面的主要教訓(xùn)：防范化解重大風(fēng)險意識薄弱，統(tǒng)籌發(fā)展和安全有差距；安全生產(chǎn)主體責(zé)任落空，裝飾裝修和動火作業(yè)等方面違法違規(guī)行為突出；消防安全管理能力不強，隱患排查整治和日常監(jiān)管執(zhí)法流于形式；重點行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管缺乏合力，關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控漏管；從業(yè)人員安全素養(yǎng)不高，初期應(yīng)急處置不力。

調(diào)查組提出五項整改和防范措施建議：強化風(fēng)險意識、底線思維，扛牢防范化解重大風(fēng)險政治責(zé)任；強化責(zé)任落實、依法管理，壓緊壓實主體責(zé)任；強化行業(yè)監(jiān)管、嚴格執(zhí)法，合力筑牢安全生產(chǎn)防線；強化系統(tǒng)治理、綜合施策，抓實動火作業(yè)全鏈條監(jiān)管；深刻汲取教訓(xùn)、完善機制，推動消防安全常治長效。