作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患兒毛毛（女，2歲），其母親劉女士懷孕期間一直在市醫(yī)院產檢，相關檢查結果確認胎兒發(fā)育正常。后劉女士因“入院前1＋小時無明顯誘因下腹部墜痛，伴“見紅”，無陰道流水”到市醫(yī)院就診，并以“足月待產”收住婦產科。入院當日簽署知情同意書載明，分娩方式：經陰道試產。談話記錄中載明，“剖宮產胎兒有利，但也不能保證絕對安全”。孕產婦妊娠風險評估表中顯示，孕婦基本情況良好，未發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥，系低風險。23:17時長期醫(yī)囑單中載明，給予多普勒胎心計數(shù)Q2H。臨時醫(yī)囑給予胎心監(jiān)測。

次日08:55時給予胎心監(jiān)測、米索前列醇片。11:24時給予米索前列醇片。13:40氧氣吸入、胎心監(jiān)測。14:30時行人工破膜術。孕婦資料Fischer評分結果顯示，在入院當日23:43時行胎監(jiān)，次日分別于08:46時、14:02時和14:21時行胎監(jiān)。14:05時的病情記錄中載明，“胎心監(jiān)護顯示胎心搏動于90-136次”，14:25時的病情記錄中載明，“胎心監(jiān)護顯示胎心搏動于96-158次”。14:38時行會陰切開，助娩一女性活胎，1分鐘評3分，查體外觀未見畸形，四肢活動度好，以“嚴重的出生窒息、新生兒胎糞吸入性肺炎”急診轉入兒科。初步診斷：嚴重的出生窒息、新生兒胎糞吸入性肺炎、代謝性酸中毒。

當日22時轉入省婦幼醫(yī)院新生兒重癥救護中心治療，20天后出院。出院診斷：新生兒窒息、氣胸、新生兒濕肺、新生兒缺血缺氧性腦病、頭皮血腫、新生兒感染、動脈導管未閉、中央型房缺（卵圓孔型）。后患兒在2年內先后在市醫(yī)院、省婦幼醫(yī)院、省康復醫(yī)院、大學醫(yī)院等多家醫(yī)院住院及門診治療，被診斷為大腦性癱瘓?；挤秸J為市醫(yī)院和省婦幼醫(yī)院診療行為存在過錯，造成患兒損害，起訴要求賠償各項損失共計378萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，產婦入院前行彩超評估胎兒情況時，發(fā)現(xiàn)臍動脈血流參數(shù)：S/D為3.0，不排除胎兒宮內缺氧的潛在風險；入院后第二日早上，對產婦有“時隔5小時”未行持續(xù)胎監(jiān)的空擋期，錯失了動態(tài)精準評估宮內胎兒情況的最佳時機，嚴重延誤了產程進展中突發(fā)急性事件的應急預案，使宮內胎兒缺氧情況未能及時明確并救治，且盲目使用宮縮劑促產治療，引起胎心率已多次下降到80次的情況，行人工破膜羊水Ⅲ°污染，證實胎兒宮內嚴重缺氧的高危狀態(tài)下，經陰道自然分娩，造成了新生兒“重度窒息”的局面。市醫(yī)院存在產程管理不當、分娩方式選擇不當?shù)倪^錯。還存在分娩方式告知不詳，僅告知陰道自然分娩的相關風險問題，并未同時告知隨病情的動態(tài)變化，可靈活轉換為剖宮產的分娩方式，及自然分娩與剖宮產各自的利弊等。市醫(yī)院的過錯，是造成患兒“腦性癱瘓”損害后果的核心因素，過錯原因力大小為主要原因。省婦幼醫(yī)院診療行為無過錯，與患兒“腦性癱瘓”損害后果之間無因果關系。

一審法院認為，市醫(yī)院作為三甲級醫(yī)院，未能充分履行風險防范義務和勤勉注意義務，未能審慎選擇合理的分娩方式，最終造成患兒“腦性癱瘓”的損害發(fā)生，市醫(yī)院雖不認可鑒定意見，但本案中鑒定人員具有相應資質，鑒定過程符合規(guī)定，其所提交證據(jù)不足以證明異議成立，亦不符合重新鑒定條件?？紤]到病情的緊急程度和患者的個體差異，認定市醫(yī)院應承擔75%的賠償責任，省婦幼醫(yī)院不應承擔賠償責任。判決市醫(yī)院賠償患兒各項損失共計150余萬元。

市醫(yī)院不服，提起上訴。市醫(yī)院認為，患兒母親入院時及入院后的癥狀不屬于高危孕婦的情形，也無胎兒受累、羊水異常的情形。鑒定意見認為應連續(xù)進行電子胎心監(jiān)測的認定無依據(jù)。使用米索前列醇片符合當時的指征，采取經陰道分娩，符合《婦產科學》規(guī)定的處理方式。三位司法鑒定人均不是婦產科專業(yè)，該鑒定意見書不能作為認定案件事實的依據(jù)。

二審法院認為，鑒定程序合法，法律并沒有必須由具備該專業(yè)知識的司法鑒定人進行鑒定的限制性規(guī)定，且醫(yī)方對鑒定意見提出異議后，鑒定機構亦予以了詳細的書面答復，一審法院判決并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

生命健康權是自然人最根本的人身權利，是享受其他權利的基礎。因此，法律賦予醫(yī)務人員比其他行業(yè)的工作人員更高的注意義務?！吨腥A人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）第一千二百二十一條規(guī)定“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”。此處的“盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務”體現(xiàn)了侵權法上的重要概念，即注意義務。醫(yī)務人員的注意義務是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應具有高度的注意，對患者盡到最善良的謹慎和關心，以避免患者遭受不應有的危險或損害的責任。醫(yī)務人員在診療前必須對一切可能發(fā)生的損害有所認識，在診療過程中應密切關注患者病情的變化，及時采取積極、謹慎的醫(yī)療措施以防止損害的發(fā)生。

同時，患者在診療過程中具有知情權，醫(yī)療機構在診療活動中應盡到告知義務，保障患者的知情同意權?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф僖皇艞l規(guī)定“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”。向患者具體說明病情和醫(yī)療措施，這是醫(yī)務人員在診療活動中應盡的一般告知義務。除此以外，如果需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，還應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。

此處需注意的是，盡到了法定告知義務并不等同于醫(yī)療機構在后續(xù)的診療活動中造成患者損害的，就可以不承擔賠償責任了。如果醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構依然需要承擔相應的醫(yī)療損害賠償責任。據(jù)醫(yī)法匯《2024年全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》數(shù)據(jù)顯示，2024年醫(yī)方因未盡注意義務而敗訴的案件占比30.42%，位居第一位，而未盡告知義務則占比20.60%，位居第二位。因此，醫(yī)療機構應當以此為鑒，加強內部管理，提升醫(yī)務人員的專業(yè)水平和法律意識，嚴格遵循醫(yī)療規(guī)范和診療常規(guī)，充分履行注意及告知義務。

司法鑒定人是指運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提出鑒定意見的人員。我國目前實行統(tǒng)一的司法鑒定機構及司法鑒定人審核登記、名冊編制和名冊公告制度。司法鑒定人需經省級司法行政機關審核登記，取得《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》，按照登記的司法鑒定執(zhí)業(yè)類別，從事司法鑒定業(yè)務。本案中的三位司法鑒定人均具有司法鑒定人和進行醫(yī)療損害鑒定的執(zhí)業(yè)資質，符合相關法律規(guī)定。我國現(xiàn)行法律并未明確規(guī)定醫(yī)療損害鑒定必須由具備特定專業(yè)知識的鑒定人進行，只要鑒定人具備相應的司法鑒定資質和醫(yī)療損害鑒定的通用能力，其鑒定意見即可作為證據(jù)使用。

醫(yī)療機構對鑒定意見有異議時，依法有權申請鑒定人出庭。鑒定人出庭應就鑒定的依據(jù)、過程、方法等進行解釋和說明。同時，也可以聘請專家輔助人（具有專門知識的人）出庭協(xié)助質證，從專業(yè)角度對鑒定意見進行分析和質疑，增強質證的效果。法院會結合鑒定人資質、鑒定過程、醫(yī)方反駁證據(jù)等綜合判斷。本案中，醫(yī)方既沒有申請鑒定人出庭，也沒有申請專家輔助人出庭，僅以3位司法鑒定人均不是婦產科專業(yè)為由認為該鑒定意見書不能作為認定案件事實的依據(jù)，反映出該醫(yī)療機構在應訴能力方面，存在一定的瑕疵。

醫(yī)療機構應加強法律知識培訓，提高管理層和醫(yī)務人員的法律意識和應訴能力，學會運用法律武器維護自身合法權益，在醫(yī)療糾紛訴訟中能夠有理有據(jù)地進行答辯和舉證。作為醫(yī)務人員既要精研醫(yī)術，更要敬畏法律。以規(guī)范為錨，以法律為舵。唯有將法律要求內化為醫(yī)療行為準則，才能在保障患者權益的同時，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）