全國公立醫(yī)療機構行風管理核心制度20條（2024版）

一

黨委領導下的院長負責制度

（一）定義
指公立醫(yī)院黨委等院級黨組織發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用。實行集體領導和個人分工負責相結合的制度，凡屬重大問題都要按照集體領導、民主集中、個別醞釀、會議決定的原則，由黨委集體討論，作出決定，并按照分工抓好組織實施，支持院長依法依規(guī)獨立負責地行使職權。院長在醫(yī)院黨委領導下，全面負責醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、行政管理工作。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)院要實行黨委領導下的院長負責制，把實行黨委領導下的院長負責制等黨建要求寫入醫(yī)院章程并執(zhí)行。
2.建立健全醫(yī)院黨委會和院長辦公會議事規(guī)則，明確“三重一大”事項由黨委會決策，涉及行政業(yè)務工作的，先由院長辦公會研究。建立和落實黨委書記、院長定期和及時溝通制度。
3.公立醫(yī)院黨委應支持紀檢機構履行監(jiān)督責任。
4.強化黨支部參與科室業(yè)務發(fā)展、人才引進、薪酬分配、職稱晉升、評優(yōu)評先、藥品耗材等物資采購使用等重要事項決策。

二

“三重一大”管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構規(guī)范“三重一大”事項決策、執(zhí)行、監(jiān)督全過程管理的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構應明確“三重一大”事項決策的原則、范圍、程序和規(guī)則，以及督辦執(zhí)行和監(jiān)督檢查等工作。
2.凡“三重一大”事項的決策必須遵循黨的方針政策和黨的紀律，遵守國家法律法規(guī)，加強合規(guī)管理與重大決策合法性審核，堅持科學決策、民主決策、依法決策，堅持民主集中制原則，嚴格履行集體決策程序。
3.對事關職工切身利益的重要事項，應通過職工代表大會或其他方式，廣泛聽取職工意見建議。專業(yè)性、技術性較強的重要事項，決策前需向專家咨詢或進行論證。
4.公立醫(yī)療機構應完善“三重一大”事項的執(zhí)行、監(jiān)督機制，應定期對“一把手”貫徹執(zhí)行民主集中制情況以及廉政風險問題進行監(jiān)督檢查。
5.公立醫(yī)療機構的科室應參照建立重要事項集體決策機制，包括成員構成、決策范圍及內容、決策程序和監(jiān)督機制，決策過程有完整記錄。

三

利益沖突回避制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構為防止公共利益與本機構工作人員、配偶、子女及其配偶等親屬和其他特定關系人利益之間可能發(fā)生的沖突，而設立的回避制度。
（二）基本要求
1.應當公平、公正履行職責，不得利用職權或者職務上的影響，為工作人員及配偶、子女及其配偶等親屬和其他特定關系人及其利益相關單位或人員謀利。對可能影響公正履職的行為，應主動申請回避，防止可能出現(xiàn)的利益沖突。對涉及違規(guī)違紀違法的行為，予以嚴肅處理。
2.工作人員在履職時，如與當事人存在利害關系或本人認為存在的，包括討論研究的干部任免、職稱晉升及人員考錄、考核、獎懲等重要事項，藥品、醫(yī)療器械、基建項目、信息化建設項目招投標采購等，應當主動回避，及時說明情況，并不得以任何方式施加影響。
3.發(fā)現(xiàn)存在應回避而未回避的行為，應及時采取強制回避措施。強制回避可采取暫停工作人員履行現(xiàn)職務，或制止可能發(fā)生利益沖突的行為。
4.公立醫(yī)療機構領導的配偶、子女及其配偶不得在本公立醫(yī)療機構從事藥品、醫(yī)療器械銷售等營利性活動，也不得有其他違反經商辦企業(yè)禁業(yè)規(guī)定的行為。
5.公立醫(yī)療機構中臨床醫(yī)技科室負責人員和其他從事管理的人員及配偶、子女及其配偶，參與開辦、入股或實際控制的企業(yè)不得在本醫(yī)療機構進行營利性活動。符合科技成果轉化規(guī)定、在本機構進行的營利性活動，應向本機構紀檢部門備案；紀檢部門對反映上述營利性活動中存在非法利益輸送等問題，應及時核查。
工作人員及配偶、子女及其配偶等親屬和其他特定關系人在本機構從事藥品、醫(yī)療器械銷售等營利性活動的，要在 15 個工作日內主動向本機構有關部門進行報備。有關部門要對報備事項進行研判，對存在利益沖突的行為應視情況干預處理。

四

關鍵崗位輪崗制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構對存在重大廉政風險的關鍵崗位工作人員實行定期輪崗的制度。關鍵崗位指涉及人、財、物等業(yè)務處置權或決定權的崗位，包括但不限于藥品、醫(yī)療器械采購，黨務、行政、人事、財務、基建、后勤、信息等崗位，以及其他存在較大廉潔風險的崗位。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構應制定關鍵崗位的輪崗制度。涉及關鍵崗位的部門應當制定輪崗制度的實施細則，明確本部門的關鍵崗位，制定輪崗計劃。
2.輪崗工作納入“三重一大”事項管理，確保關鍵崗位輪崗制度落實落地。
3.涉及關鍵崗位部門的負責人應定期輪崗。在同一職位的連續(xù)任職時間，原則上不超過 2 屆或最長不超過 10 年（每屆年數(shù)按照各機構實際執(zhí)行）。
4.涉及關鍵崗位部門的一般工作人員，應根據(jù)崗位風險程度明確在崗位上的最長工作年限，達到年限的原則上要輪崗。
5.不具備輪崗條件的崗位，公立醫(yī)療機構應當采取專項審計、調整分工等控制措施。

五

關鍵崗位權力清單管理制度

（一）定義
指清單化管理規(guī)范關鍵崗位權力運行的制度。關鍵崗位權力是指公立醫(yī)療機構在管理工作中產生的決策權、審批權、給付權、建議權等存在較高廉政風險的崗位權力。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構應當梳理管理工作中的關鍵崗位權力清單，明確權力的主體，并列出權力運行流程圖，梳理廉政風險點，制定對應的防范措施。
2.公立醫(yī)療機構應當定期對關鍵崗位權力清單的廉政風險點進行排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，動態(tài)調整和完善關鍵崗位權力清單。
3.強化關鍵崗位權力的制約和監(jiān)督，充分運用信息化手段進行日常監(jiān)測、及時預警。
4.除涉及法律或有規(guī)定必須保密的事項之外，關鍵崗位的權力清單和權力運行流程圖應在一定范圍內公開，確保各項權力運行公開透明。

六

信息內部公開制度

（一）定義
指除涉及國家秘密、工作秘密、公共安全、依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，為保障公立醫(yī)療機構工作人員的知情權和監(jiān)督權，根據(jù)政策依據(jù)對內公開信息的制度。
（二）基本要求
1.行政職能部門是機構內信息公開的主體，相關內設機構要對機構內信息公開工作進行監(jiān)督檢查。
2.公立醫(yī)療機構應當明確機構內信息公開內容，包括但不限于“三重一大”事項；年度財務預算決算主要情況及年度預算績效目標管理和評價情況；崗位設置、崗位評聘、薪酬體系等關系職工切身利益的重要方面；藥品、耗材、設備等招標采購情況；
重點監(jiān)控藥品使用情況；領導班子廉潔自律情況；出國培訓、考察等其他政策依據(jù)需要公開的情況；監(jiān)督舉報方式等。
3.機構內信息公開的主要載體，包括但不限于職工代表大會、專家和專業(yè)委員會及各類會議、機構內辦公系統(tǒng)等媒介。
4.機構內信息公開應當注意信息安全，對患者隱私、群體數(shù)據(jù)等敏感內容應注意保護。公立醫(yī)療機構工作人員對不宜向社會公開的內容，應予以保密。

七

行風情況分析研判制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構對發(fā)現(xiàn)、掌握的行風方面情況或苗頭性的風險問題，進行專題分析或研究防范舉措的制度。
（二）基本要求
1.領導班子應履行“一崗雙責 ，至少每半年召開一次專題行風情況分析會，會議由黨委書記或院長主持，領導班子成員及相關部門負責人等參加。
2.領導班子成員會前應通過座談、調研等形式，收集分管范圍內的行風建設信息。
3.領導班子成員會上對存在傾向性、苗頭性的問題進行匯總分析，提出具體改進措施。
4.應分析和研判行風問題投訴情況，強化部門職責，落實問題整改。

八

行風教育制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構為促進工作人員牢固樹立廉潔自律意識，開展行風教育的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構每年應當制定行風教育計劃，明確教育內容和形式。
2.行風教育內容包括但不限于黨紀黨規(guī)、法律法規(guī)、職業(yè)精神、正面典型和警示案例等教育，并不斷創(chuàng)新形式內容，提高教育效果。
3.每季度至少安排一次行風教育學習，公立醫(yī)療機構主要負責同志每年至少牽頭開展一次行風教育活動。
4.組織安排關鍵崗位工作人員進行重點教育，常態(tài)化開展行風教育和談心談話。

九

醫(yī)德考評制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構加強醫(yī)德醫(yī)風建設，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)德考評工作每年開展一次，考評結果應記入醫(yī)務人員醫(yī)德檔案。
2.制定科學、全面、客觀的考評指標，堅持定性考評與量化考核相結合，醫(yī)德考評內容應量表化、維度化，包括但不限于執(zhí)業(yè)行為、服務質量、患者滿意度、落實“醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則”等情況。
3.醫(yī)德考評結果分為四個等級：優(yōu)秀、良好、一般、較差。
考評結果為優(yōu)秀或良好的，年度考核方有資格評選優(yōu)秀；考評結果為較差的，年度考核為不合格。試用期內或在機構內實際工作時間未滿一個周期的醫(yī)務人員，醫(yī)德考評不確定等次。
4.考評結果應在本單位內進行公示，并與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評優(yōu)評先、績效工資、定期考核等掛鉤，對違規(guī)違法人員按照《中華人民共和國醫(yī)師法》等法律法規(guī)依法依規(guī)處理。

十

大額采購監(jiān)管制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構對大額采購業(yè)務實施內部監(jiān)督管理的制度。
（二）基本要求
1.大額采購工作實行“誰采購、誰負責 ，公立醫(yī)療機構對本機構采購管理承擔主體責任，主要負責同志負總責，是第一責任人。
2.公立醫(yī)療機構應依法采購，嚴格落實國家藥品和醫(yī)用耗材采購政策，按要求通過省級集中采購平臺采購全部所需的藥品（不含中藥飲片）和高值醫(yī)用耗材，切實承擔網采主體責任。嚴格執(zhí)行政府采購法有關規(guī)定，嚴格政府采購需求管理和預算管理，嚴格招標文件制定，嚴格專家論證，嚴格執(zhí)行集中采購規(guī)定，嚴格政府采購信息公開。
3.公立醫(yī)療機構應進一步建立完善本機構采購管理制度體系，嚴格加強內控管理，明確職責劃分與歸口管理，確定采購過程中的關鍵管控環(huán)節(jié)和控制措施，建立政府采購需求審查機制，形成權責清晰、崗位分離、相互制衡的采購內控體系。
4.公立醫(yī)療機構應嚴格監(jiān)督檢查。實行日常監(jiān)督和專項檢查相結合的機制，及時發(fā)現(xiàn)和解決苗頭性、傾向性問題。其中采購需求確定、采購文件制定、是否設立排他性和指向性技術參數(shù)指標、是否設置不合理和歧視性準入條件、專家論證情況、采購活動組織情況等是重點監(jiān)管內容。
5.政府采購限額標準以下、集中采購目錄以外的大額采購項目，應參照政府采購流程，堅持公開透明、公平競爭、公正原則和誠實信用原則進行采購。

十 一

內部重大經濟活動管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構規(guī)范重大經濟活動，有效防范風險，建立的內部制約管理制度。重大經濟活動是指對公立醫(yī)療機構長遠發(fā)展和職工切身利益、財務狀況、經營成果和資金流量有較大影響的活動。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構應將對外投資、合作辦醫(yī)、大型基建等事項列為重大經濟活動，在啟動前向辦醫(yī)主體報備，合作辦醫(yī)應同步向主管衛(wèi)生健康部門報備，建立健全管理制度。
2.重大經濟活動應當實行權限管理、分級負責，明確相關崗位職責權限，確保不相容崗位相分離，形成相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務組織形式和職責分工模式。
3.重大經濟活動應堅持民主公開和集體決策的原則，通過前期調研、確定議題、充分討論、民主決策等程序作出決定，并對執(zhí)行進度、財務管理、執(zhí)行效果等適時公開。
4.對重大經濟活動實行專項管理，對重點領域、重要事項和關鍵崗位制定風險管控措施，實行事前預防、事中監(jiān)督、事后評估，并視情況進行財會監(jiān)督、專項審計。
5.根據(jù)國家相關政策、公立醫(yī)療機構經濟活動的調整和自身條件變化，適時修訂重大經濟活動管理制度，調整內部控制的關鍵點和措施。

十二

專業(yè)技術人員權責管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構規(guī)范專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)行為，防止利用工作便利、借機謀取私利的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構應建立規(guī)章制度，防止專業(yè)技術人員利用其專業(yè)技術影響及工作便利，在掛號、床位安排、藥品耗材和設備遴選及使用、評審評價等方面，為其利益相關人員提供有可能影響公平性的便利，謀取不正當利益。
2.公立醫(yī)療機構應規(guī)范專業(yè)技術人員利用其所在醫(yī)療機構、職務、職稱以及影響力進行相關產品宣傳。
3.公立醫(yī)療機構應當建立內部監(jiān)督管理和獎懲規(guī)定，強化依法執(zhí)業(yè)和執(zhí)業(yè)自查。

十三

藥品耗材超常預警制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構為加強藥品耗材使用的動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處置藥品耗材使用過程中的風險隱患和異常情況，規(guī)范藥品耗材的管理使用，防范化解廉政風險而建立的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構應當有計劃、有重點、連續(xù)性地對藥品耗材使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，建立超常預警數(shù)據(jù)值。
2.科學分析預警監(jiān)測結果，對超常情況及時處置，并建立處置臺賬。根據(jù)工作實際，延長或擴大異動藥品耗材及其使用科室、工作人員的監(jiān)測時間和范圍。
3.加強結果運用，在保證患者需求和醫(yī)療質量安全的前提下，對持續(xù)違規(guī)的藥品耗材予以限量采購或停用等措施，對科室和工作人員違規(guī)行為給予相應處理。嚴禁將醫(yī)保藥品耗材轉嫁為患者自費外配。
4.公立醫(yī)療機構要創(chuàng)造條件建立論證、采購、各級庫存、財務支付、醫(yī)療費用結算、企業(yè)回款等全鏈條的動態(tài)監(jiān)測和超常預警信息系統(tǒng)，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

十四

外配處方管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構為合理保障臨床需求，規(guī)范臨床用藥行為，切實保障患者權益，防范機構內工作人員借助機構外配處方進行利益輸送而建立的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構應當將外配處方納入統(tǒng)一藥事管理，對外配處方藥物及具備開具資質的醫(yī)師進行管理。
2.公立醫(yī)療機構應當按照醫(yī)療機構藥品遴選制度和程序，同時兼顧醫(yī)保政策等因素，對外配處方藥物進行動態(tài)管理。
3.對外購藥物建立書面告知制度，明確告知事項，并完善相應病歷記錄。明確外配處方不得指定購買渠道，原則上按通用名開具外配處方等要求。
4.應將外配處方納入處方點評等監(jiān)管范圍。建立外配處方點評結果的機構內定期通報制度，以及醫(yī)師外配處方行為動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度。
5.嚴禁推薦患者外配本醫(yī)療機構應當且能夠提供的藥品耗材。

十五

外送樣本檢測管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構根據(jù)臨床診療需要，將自身不具備相應資質和能力的樣本檢測項目，外送至其他醫(yī)療機構進行檢測，為規(guī)范其管理而建立的制度。
（二）基本要求
1.外送樣本檢測項目應經公立醫(yī)療機構內部論證。公立醫(yī)療機構需對項目開展及外送的必要性、合理性等組織專家進行論證，并經醫(yī)療機構議事決策會議研究批準。
2.合作醫(yī)療機構的遴選應納入公立醫(yī)療機構采購制度統(tǒng)一管理，簽訂合作協(xié)議，明確檢測樣本的采集、運輸、報告審核、權益分配、生物安全防范等雙方權責，嚴格遵守相關法律法規(guī)。
3.公立醫(yī)療機構應落實外送樣本檢測的主體責任。建立外送樣本檢測的質量管理相關制度，加強事前、事中、事后監(jiān)督檢查，并根據(jù)實際對外送樣本檢測項目進行動態(tài)管理。
4.外送樣本檢測項目應嚴格執(zhí)行當?shù)蒯t(yī)保物價有關規(guī)定，公立醫(yī)療機構應當規(guī)范收取檢測費用，嚴禁以串換、套收醫(yī)保項目等方式違規(guī)收費。
5.公立醫(yī)療機構應切實防范本機構及其工作人員與合作檢測機構之間的利益輸送行為，嚴禁有償介紹推廣檢測樣本外送到指定機構開展檢測項目。

十六

藥品耗材使用點評制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構根據(jù)相關法律法規(guī)、診療指南、技術規(guī)范，對藥品耗材臨床使用的適宜性及診療行為的規(guī)范性進行評價的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機構應當建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方、耗材點評機制。
2.公立醫(yī)療機構應當定期公布點評結果，登記并通報不合理使用情況，及時予以干預。對超常預警、重點藥品耗材加大點評力度，進行重點干預。
3.公立醫(yī)療機構應當將藥品耗材的遴選和動態(tài)調整機制與點評制度有效結合，以準入、限量、淘汰等措施增強點評結果的運用。
4.對部分高額異常住院費用病例的藥品耗材，進行專項點評，對診療行為、收費環(huán)節(jié)、報銷標準等進行核查。

十七

轉介患者管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構為防止出現(xiàn)醫(yī)療安全問題或工作人員謀取私利，規(guī)范轉介患者到其他醫(yī)療機構就診而建立的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)務人員應充分履行告知義務，不得欺瞞患者，嚴禁以謀取個人利益為目的，經由網上或線下途徑介紹、引導患者到其他指定醫(yī)療機構就診或檢驗檢查。
2.公立醫(yī)療機構應建立因診療能力或設備條件限制不能解決的疑難病例轉診規(guī)章制度，需轉至營利性醫(yī)療機構診治的患者，須履行知情同意程序并做登記。
3.醫(yī)保患者轉院或轉外地診治應按醫(yī)保部門、醫(yī)療機構有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

十八

醫(yī)藥代表院內管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構為規(guī)范管理醫(yī)藥代表在本機構內開展相關工作而建立的制度。
（二）基本要求
1.建立透明的管理制度。明確醫(yī)藥代表與公立醫(yī)療機構工作人員開展學術推廣工作的規(guī)則、內容和登記程序（含拜訪時間、科室、醫(yī)務人員姓名、事由等）等管理要求，并建立和落實院內抽查制度。
2.在公立醫(yī)療機構開展相關工作的醫(yī)藥代表，應當在國家藥品監(jiān)督管理部門指定的備案平臺備案，并獲得公立醫(yī)療機構同意，能提供相關佐證資料。
3.加強對醫(yī)藥企業(yè)及代表的廉潔行為告知，對落實制度情況進行監(jiān)督和抽查，嚴肅查處統(tǒng)方等涉及不正當利益輸送的行為。
4.對違規(guī)醫(yī)藥代表及其醫(yī)藥企業(yè)采取約談、產品采購使用限制、上報主管部門等措施，以及對違反管理制度的公立醫(yī)療機構工作人員給予內部處理。
5.在醫(yī)療機構內進行產品學術推廣、信息傳遞、溝通反饋等活動的醫(yī)療器械生產經營企業(yè)相關人員參照醫(yī)藥代表管理。

十九

學術會議管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構為促進學術會議活動有序開展，加強和規(guī)范學術會議活動管理制定的制度。
（二）基本要求
1.加強公立醫(yī)療機構內學術會議活動管理。建立健全學術會議活動內部管理制度，明確內部歸口管理部門，確保主辦承辦各類學術會議、講座、論壇等活動納入清單管理。
2.履行工作人員管理責任。按照“誰主管誰負責”的原則,建立完善工作人員外出參加學術會議活動的管理流程，在不影響業(yè)務工作情況下，科學合理安排工作人員參加學術活動。
3.規(guī)范工作人員外出參加學術活動行為。明確其不得利用職業(yè)身份進行與學術無關的活動，交通、食宿等接待應當符合中央八項規(guī)定精神及相關差旅、公務接待管理規(guī)定。不得編造虛假學術活動或借由與企業(yè)合作開展學術活動進行違法違規(guī)利益輸送，不得以取酬明顯超過本行業(yè)學協(xié)會推薦或實行的講課取酬標準等方式接受利益輸送，在學術活動中不得為醫(yī)藥產品進行商業(yè)廣告宣傳。
4.嚴格學術活動費用管理。學術費用報銷應提供真實的會議邀請函、發(fā)票等證明材料，符合相關規(guī)定標準和程序，保證經費使用的合規(guī)性和透明度?？剖覂炔繉W術活動不得接受外部贊助。
5.加強學術會議活動的監(jiān)督檢查，對有不良行為的學術會議活動及時記錄上報主管部門，并建立內部預警制度。

二十

科研合作管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機構開展科學研究過程中，為規(guī)范與其他機構或個人進行科研合作管理而建立的制度。
（二）基本要求
1.科研合作應納入本機構統(tǒng)一管理。明確科研合作工作規(guī)則，加強合作信息的機構內公示，嚴格合作協(xié)議的審批簽訂。協(xié)議應約定雙方權責、任務分工、資金投入和使用、知識產權歸屬、風險防范、權益分配等事項。
2.強化科研合作過程管理。嚴格合作協(xié)議履行，合作成果應按照協(xié)議內容進行驗收，確保合作真實有效，不得以項目實施周期外或非相關成果進行充抵。
3.科研合作應遵守相關法律法規(guī)，不得編制虛假合作內容，或以科研合作名義謀取資源和不正當利益輸送。4.建立完善內部監(jiān)督機制。通過事前審查、事中抽檢、事后監(jiān)管等方式，加強科研合作監(jiān)督和檢查，確?？蒲泻献鞯恼鎸嵭院秃弦?guī)性。