撰文丨關(guān)不羽

“血壓不降、麻醉不睡、瀉藥不瀉”，上海醫(yī)生又一次站到了全國輿論的風(fēng)口浪尖。

他是上海市政協(xié)常委、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華。

在上海兩會，鄭醫(yī)生等20位上海市政協(xié)委員，共同提交了一份《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物》的提案，矛頭直指“臨床實踐中發(fā)現(xiàn)某些集采藥藥效不穩(wěn)定”，引發(fā)了不少醫(yī)生的共鳴，輿論熱度也很高。

集采藥品的質(zhì)量問題涉及甚廣，是個馬蜂窩。我真替鄭醫(yī)生們捏把汗。

01

其實，2024年12月第十批藥品集采出現(xiàn)的“超低價”，就引發(fā)了社會輿論對集采藥品質(zhì)量的憂慮。據(jù)央視報道，有網(wǎng)友發(fā)問，“3分錢一片的藥（指阿司匹林腸溶片），你敢吃嗎？”

集選結(jié)果顯示，阿司匹林腸溶片中選企業(yè)共7家，中選價格在3.4分/片—4.8分/片。這么低的價格，老百姓有點慌，業(yè)內(nèi)也有質(zhì)疑的聲音。有參與集采的藥企負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時就直言“價格低于4.5分錢就屬于非理性報價”。

醫(yī)保部門對輿論的質(zhì)疑作出了回應(yīng)。

在2024年12月30日的官方公眾號推文中介紹：

經(jīng)查詢國內(nèi)某化工服務(wù)平臺，阿司匹林原料藥市場行情價格約每公斤30元左右，折合成100mg/片的原料成本為3厘錢，大批量采購價格更低，因此企業(yè)可以有效控制成本。

但是，這一解釋似乎并沒有打消專業(yè)人士的疑云。

接受采訪的藥企負(fù)責(zé)人指出，阿司匹林腸溶片的包衣片價格比原料藥更貴，再加上另一種關(guān)鍵的輔料，整個原輔料成本很難低于2.3分/片。

另有專業(yè)人士指出，藥品質(zhì)量還和工藝規(guī)格有關(guān)，比如阿司匹林原料藥的粒徑越小，價格越貴，其溶出度越高，越接近原研藥（在我國“原研藥”主要是指過了專利保護(hù)期的進(jìn)口藥）。

醫(yī)藥行業(yè)有極高的專業(yè)壁壘，“阿司匹林之爭”孰是孰非，見仁見智，無從定論。不過，阿司匹林這樣的老藥都有這樣的爭議，說明集采這事不是三言兩語說得清的。

02

2018年啟動、2020年加速的醫(yī)保藥品集采，中國的醫(yī)保藥品市場完成了一次大洗牌——短短數(shù)年，進(jìn)口藥、原研藥全面退場，國產(chǎn)仿制藥一統(tǒng)天下，實現(xiàn)了醫(yī)保藥品全面快速的價格下沉。

下沉好啊，有下沉就有商機(jī)。醫(yī)保藥品大洗牌，洗出了一批“精準(zhǔn)踩點”的藥界新貴。貴就貴在歷批集采執(zhí)行一年后與執(zhí)行一年前相比銷售額大增。比如，增幅高達(dá)265倍的廣東某家醫(yī)藥公司，這家2005年成立、注冊資金500萬元的企業(yè)是集采變局的第一贏家。從地域分布看，浙江藥企的表現(xiàn)突出，集采后的銷售增幅榜T0P10的半壁江山出自浙江。

大大小小的藥界新貴有兩大絕技：

其一，是集采執(zhí)行時間一年內(nèi)上市的藥品品種。這種為集采量身訂做的產(chǎn)品，在很短時間內(nèi)就完成了對原研藥的復(fù)刻，業(yè)內(nèi)稱之為“光腳藥”，很是形象。

其二，是“原料制劑一體化”，本來是制造原料的廠家造成品。除了浙系藥企憑借“原料大省”的底蘊(yùn)迅速崛起外，部分原料大廠也在集采前后進(jìn)步神速。

那些大廠、老廠的“進(jìn)步神速”還能用實力雄厚、技術(shù)積累厚積薄發(fā)的“超常規(guī)發(fā)育”解釋。那些以“超低價”擠進(jìn)集采名單的小廠、新廠，又是怎么臨時抱佛腳造出“良心藥”的呢？

且不說研發(fā)成本、設(shè)備折舊之類的“高端成本”，數(shù)百萬評測費用的準(zhǔn)入成本是繞不過去的。“超低價”仨瓜兩棗的利潤空間，是怎么摳出來的呢？

無從得知。

無論如何，醫(yī)保藥品集采成了國產(chǎn)低價仿制藥的順風(fēng)局。光腳的跑贏了穿鞋的，造原料的“立地成仙”，畫風(fēng)相當(dāng)獨特。造仿制藥真那么簡單嗎？就像網(wǎng)絡(luò)流行的修仙小說里那樣，阿貓阿狗拿到丹方、攢個二手丹爐，點火開煉成了？

造藥可不是那么簡單的。

原研藥的專利會公布原料配方和主要工藝原理，但是藥物的輔料使用、制造工藝是不會公開的。這些“細(xì)節(jié)”失之毫厘，都會影響藥效發(fā)揮。所以，開發(fā)仿制藥依然要投入研發(fā)成本、研發(fā)周期，以及相應(yīng)的生產(chǎn)工藝要求，才能達(dá)到或接近原研藥的效果。

即便是阿司匹林腸溶片這樣的百年老藥，也有一定的技術(shù)門檻和工藝標(biāo)準(zhǔn)，遑論那些發(fā)明二三十年的新藥？所以，很多原研藥的專利到期后要經(jīng)過很長時間才會有成熟的仿制品面世，就是所謂的“專利懸崖期”。

我們的集采過程中，不少處于“專利懸崖期”的原研藥也退場了，為仿制藥騰出了藥架。這是提前實現(xiàn)國產(chǎn)仿制藥彎道超車，還是拔苗助長的放水？

03

仿制藥替代原研藥不是問題，保證仿制藥質(zhì)量的制度才是問題。仿制藥低價但不能低效，需要技術(shù)加制度的雙重保障。

仿制藥的研發(fā)成本較低，所以售價便宜。省錢誰不喜歡？因此很多發(fā)達(dá)國家的藥品市場都是仿制藥為主。日本是77%，歐盟是67%。全球醫(yī)藥科技最發(fā)達(dá)的美國，仿制藥的市場占比更是高達(dá)90%。這些發(fā)達(dá)國家的制藥業(yè)水平高，巨頭之間互相仿制沒難度，還有一批專攻“高仿”的專業(yè)藥企。

技術(shù)保障之外，更有制度保障。這些國家都有執(zhí)行多年的藥物一致性評價制度——即以生物等效性試驗，證明仿制藥在療效和安全性上與原研藥一致。

我國的仿制藥缺的不是技術(shù)，而是制度。藥物一致性評價標(biāo)準(zhǔn)出臺，“遲到”了。對醫(yī)療行業(yè)高度管控的環(huán)境下，這多少有點讓人感到有點不可思議。

直到2016年國家印發(fā)《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》，對仿制藥的建章立制才實質(zhì)性啟動，比日本晚了十幾年。

此時我國已經(jīng)是仿制藥大國。16萬個藥品批號，90%以上都是仿制藥。當(dāng)時就有知名藥企的高管指出，“仿制藥一致性的標(biāo)準(zhǔn)，國家不是管得太嚴(yán)，是管得太晚”，“就是因為仿制標(biāo)準(zhǔn)低，有的藥品雖然能達(dá)到藥品注冊的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但是療效和原研藥相比差很多”。

這項工作僅僅兩年，醫(yī)保藥品集采就大力推動仿制藥替代，條件成熟嗎？茫茫多的仿制藥產(chǎn)品良莠不齊，兩年就評完了？

按理說，“遲到”也有遲到的優(yōu)勢。這種國外執(zhí)行了多少年的成熟制度，直接抄作業(yè)也錯不到哪兒去?？墒?，時至今日，我國藥物一致性評價標(biāo)準(zhǔn)依然不完善。

此次爭議中，就有專業(yè)人士提出“現(xiàn)有的藥物一致性評價指標(biāo)更多側(cè)重于藥物的主要成分和基本理化性質(zhì)，缺乏對藥物中雜質(zhì)、輔料與主藥的相互作用等方面的考量，這些因素可能影響臨床療效”。

藥物一致性評價標(biāo)準(zhǔn)“放水”，降低了仿制藥市場準(zhǔn)入的門檻，為“光腳藥”的長驅(qū)直入打開了大門。而過于偏重“成本控制”的醫(yī)療改革——集采和DRG\DIP付費改革的“組合拳”，則為“3分錢的阿司匹林”進(jìn)醫(yī)保留下了的后門。

2018年醫(yī)保啟動集采同時，啟動了DRG\DIP付費改革試點。2019年全面鋪開，中國醫(yī)院跑步進(jìn)入嚴(yán)控成本的“省錢時代”。

DRG\DIP付費改革就是按照病組、病種付費，即根據(jù)病組、病種的歷史數(shù)據(jù)核定收費標(biāo)準(zhǔn)。改革的目的是嚴(yán)控醫(yī)療成本，杜絕過去按項目收費的“過度醫(yī)療”傾向。

和藥品集采一樣，DRG\DIP付費改革照例是國際接軌。DRG\DIP付費方式20世紀(jì)70年代在美國興起，此后在多國家推廣。

DRG\DIP付費的確是成功的，但是也存在飽受爭議的弊端。比如，在其發(fā)源地美國一直有批評意見認(rèn)為，DRG付費成了保險機(jī)構(gòu)的牟利工具——為了降低成本，干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)判斷，侵犯患者的健康權(quán)。

正因為爭議不斷，美國自20世紀(jì)70年代啟動DRG至今，已推出了35版方案。幾乎每年一版，就是為了DRG不跑偏——保持醫(yī)療服務(wù)在成本與質(zhì)量上達(dá)成平衡。

即使頻繁更新，也未能消除質(zhì)疑。直到奧巴馬醫(yī)療改革大搞美國版公立醫(yī)保時，引入DRG機(jī)制更是面臨技術(shù)和倫理的雙重難題。技術(shù)上，難在人多地廣，差異性巨大，成本賬不好算。倫理則是難在“官民有別”，商業(yè)保險的減配限制還能說是你情我愿的契約自由，強(qiáng)制性的公立醫(yī)保也能這么干？

如此復(fù)雜敏感的系統(tǒng)性改革，我們2018年試點，2019年就全國推廣，這是梁靜茹給的勇氣？匆忙推出的DRG\DIP方案是“細(xì)節(jié)控”——“歷史數(shù)據(jù)”為依據(jù)對治療方案的種種限制，很大程度上代替了醫(yī)生的臨床診斷。

“新規(guī)”之下，醫(yī)院嚴(yán)控成本，醫(yī)生則在高壓線下動輒得咎，大幅壓縮了醫(yī)患的用藥選擇空間。

這場快速推進(jìn)的付費改革，成功地拆掉了醫(yī)患自主擇藥的“壁壘”，實現(xiàn)了醫(yī)保系統(tǒng)對基層臨床醫(yī)療“一桿子捅到底”的高度管控。從此2020年后集采加碼壓價“洗”出來的藥品名單無往而不利。新貴崛起，新貴們生產(chǎn)的“3分錢的阿司匹林”，不吃也得吃。

醫(yī)保改革折騰了一大圈，從“病不起”的高價醫(yī)療，到“吃不到原研藥”的“低質(zhì)醫(yī)療”，依舊是難題。

04

爭議爆發(fā)以來，醫(yī)?？偩直響B(tài)很誠懇。想必總是要給一個交代的吧。

如果部分集采藥品存在質(zhì)量問題坐實，醫(yī)保藥品目錄里會消失幾個倒霉蛋。再隆重些，就是取消一兩家藥企的集采資格。但也僅限于此。

中國醫(yī)保管理很嚴(yán)格，但是對違規(guī)藥企處罰力度……不至于“罰酒三杯”那么輕，五六七八杯總是有的。

一部《西游記》，還是有幾個小妖倒在猴哥棒下以儆效尤的。至于深層次的機(jī)制問題，解決起來可不容易。

本質(zhì)而言，“3分錢的阿司匹林”引發(fā)的紛紛擾擾，是醫(yī)保系統(tǒng)的宏觀視角和臨床醫(yī)療的微觀視角之爭。

比如“中國人就得吃中國藥”、醫(yī)保系統(tǒng)降本之類的宏觀問題，忙著治病救人的醫(yī)生無暇關(guān)注，管醫(yī)生的公共衛(wèi)生專家們高度重視。

至于老百姓，不生病時關(guān)注宏觀，到生病時就關(guān)注病能不能治好的微觀了。反正，視角不同，輕重緩急自然不同。高度不同，水平也不一樣。

比如，爭議發(fā)生后，有權(quán)威專家在接受《生命時報》記者采訪時表示，臨床一線專家發(fā)聲所引發(fā)的連鎖反應(yīng)具有積極意義。他呼吁：

專家們能發(fā)布更有說服力的臨床數(shù)據(jù)，比如集采落地前后使用原研藥或仿制藥的治愈率、治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率等療效指標(biāo)的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

進(jìn)退有據(jù)、滴水不漏?！案姓f服力的臨床數(shù)據(jù)”，可能一時半會兒是出不來的。

這年頭“3分錢阿司匹林”的消費者好找，拜耳原研藥的對照組可不容易找。要是拿得出“有說服力的數(shù)據(jù)”，是藥有問題。要是沒有“有說服力的數(shù)據(jù)”，那就是藥沒問題。藥沒問題，就是說藥有問題的人出問題。

反正，絕口不談很多“國際接軌”的抄作業(yè)，怎么就抄成了南橘北枳？或許等權(quán)威人士生病，成了“臨床數(shù)據(jù)”之一時，他才會想起這茬吧。

無論如何，這樣高屋建瓴、顧左右而言他兼挖坑的發(fā)言，令人佩服。這不禁讓人為鄭醫(yī)生們捏把汗。

眾所周知，醫(yī)生是高危職業(yè)，愛說話的醫(yī)生更是高危中的高危……