機(jī)動車輛保險理賠服務(wù)規(guī)范三

原創(chuàng)作者：勇說車險/yongchezhizhu2019

近幾年，國家對各行各業(yè)加速了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，可謂效果顯著，具體可見官網(wǎng)《國家標(biāo)準(zhǔn)全文公開系統(tǒng)》。當(dāng)然，這個標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中，也包含了保險領(lǐng)域的內(nèi)容，只是，有些是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而沒有升級到國家的層面。接下來幾篇，編者就給大家分享，并根據(jù)實際維權(quán)過程中，遇到的問題，進(jìn)行適當(dāng)解釋說明，希望給大家所有幫助。上篇，編者主要給大家介紹了理賠方面的內(nèi)容，本篇接上篇的內(nèi)容。一、人傷服務(wù)：保險公司宜提供以下人傷服務(wù)： a） 應(yīng)及時聯(lián)系被保險人和傷者，了解案件相關(guān)情況，主動告知事故處理流程和相關(guān)注意事項，并注意安撫客戶，收集案件信息，告知被保險人交通事故處理、保險理賠的注意事項及流程、理賠所需資料、賠償?shù)捻椖亢蜆?biāo)準(zhǔn)等； b） 對于傷者住院治療的案件，協(xié)助傷者安排醫(yī)療救治，向傷者和家屬表示慰問，收集事故信息、人員信息、傷者診療信息等，并告知傷者交通事故處理、保險理賠的注意事項及流程，理賠所需資料，賠償?shù)捻椖�、�?biāo)準(zhǔn)和范圍等信息。對傷者符合搶救醫(yī)療費支付/墊付條件的，主動協(xié)助辦理； c） 對傷者需要進(jìn)行傷殘鑒定的案件，與傷者方溝通向雙方認(rèn)可的司法鑒定機(jī)構(gòu)共同委托鑒定，并陪同傷者進(jìn)行鑒定； d） 受傷人員治療康復(fù)或治療完成后，仍存在賠付爭議的案件，組織事故各方當(dāng)事人開展調(diào)解，協(xié)商確定交通事故賠償和保險賠償?shù)捻椖俊?biāo)準(zhǔn)和金額，達(dá)成調(diào)解協(xié)議后及時理算賠付。 備注：其實，保險公司在處理人傷案件時，需要提供很多服務(wù)，就好比車輛損失時，保險公司是有責(zé)任和義務(wù)提供定損服務(wù)的，當(dāng)然，這個定損內(nèi)容作為當(dāng)事人，只是一種參考，或者協(xié)商的方案，完全可以不認(rèn)可。二、資料收集方式：保險公司可采取以下方式收集索賠資料： a） 現(xiàn)場收集：查勘定損人員、人傷跟蹤人員等理賠人員在查勘定損或人傷跟蹤與探視等接觸客戶過程中直接收集客戶索賠資料； b） 柜面收集：在各理賠服務(wù)網(wǎng)點、各經(jīng)營網(wǎng)點、各出單網(wǎng)點、社區(qū)門店、合作修理廠等場所，安排人員受理客戶遞交索賠資料； c） 上門收集：對于責(zé)任明確的小額簡易案件，根據(jù)客戶意愿向客戶提供快遞信封，客戶索賠資料準(zhǔn)備好后，撥打信封上的服務(wù)電話，保險公司上門收取索賠材料； d） 線上收集：客戶通過保險公司官方微信、APP等網(wǎng)絡(luò)媒介提交電子索賠材料。 備注：客戶提供索賠資料不完整的，保險公司應(yīng)及時一次性告知補(bǔ)充材料、后續(xù)理賠流程及相關(guān)注意事項等 必要信息。這個要求，完全是為了響應(yīng)國務(wù)院“最多跑一次”的要求落實的，但現(xiàn)實中，執(zhí)行的并不到位。三、主要時點及時限：客戶索賠主要包含以下時點： a） 索賠申請時點：保險公司初次收到索賠申請及投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料之時。 b） 一次性告知時限：保險公司收到賠償請求及有關(guān)證明和資料后，應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定及時審核，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)按照以下時限要求一次性通知客戶補(bǔ)充提供： 1）僅涉及保險車輛損失的理賠案件在1日內(nèi)通知； 2）涉及其它財產(chǎn)損失的理賠案件在3日內(nèi)通知； 3）涉及人身傷亡或情形特別復(fù)雜的理賠案件在10日內(nèi)通知。 c） 理賠核定時限：自保險公司初次收到索賠申請之時起，至保險公司做出理賠核定之時止；扣除期間自保險公司通知到達(dá)投保人、被保險人或者受益人之日起，至投保人、被保險人或者受益人按照通知要求補(bǔ)充提供的有關(guān)證明和資料到達(dá)保險人之日止。保險公司應(yīng)按照以下時限要求核定是否屬于保險責(zé)任，并將結(jié)果通知被保險人或其委托人： 1）僅涉及保險車輛損失的理賠案件在3日內(nèi)核定； 2）涉及其它財產(chǎn)損失和涉及人身傷亡的理賠案件在10日內(nèi)核定； 3）情形特別復(fù)雜的理賠案件在30日內(nèi)核定。 5.6 賠款支付 保險公司應(yīng)在以下時效內(nèi)支付賠款： a） 對于核定屬于保險責(zé)任的理賠案件，保險公司應(yīng)依據(jù)保險合同與客戶協(xié)商賠償金額，并自達(dá)成一致之日起10日內(nèi)賠付，賠款成功支付后，應(yīng)及時告知客戶； b） 對于核定屬于保險責(zé)任，但賠償金額不能確定的理賠案件，保險公司應(yīng)自收到賠償請求及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，根據(jù)已有證明和資料可確定的數(shù)額先予支付。保險公司最終確定賠償保險金的數(shù)額后，應(yīng)支付相應(yīng)的差額； c） 對于核定不屬于保險責(zé)任的理賠案件，保險公司應(yīng)自核定之日起3日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書，并說明理由。 以上內(nèi)容部分是法定的，如果保險公司存在未落實的情況，固定證據(jù)后，完全可以維權(quán)。主要參考法律如下： [1] 《中華人民共和國保險法》（2015年4月24日修正） [2] 《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》（2015年4月24日修正） [3] 《中國銀保監(jiān)會關(guān)于開展銀行業(yè)保險業(yè)市場亂象整治“回頭看”工作的通知》（2020年6月27日下發(fā)） [4] 《2015年10月中國保監(jiān)會下發(fā)<保險小額理賠服務(wù)指引（試行）>》（2015年10月24日下發(fā)） [5] 《機(jī)動車輛保險理賠時效行業(yè)示范標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》（2014年10月21日下發(fā)） [6] 最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）（2020修正）（2020年12月19日發(fā)布）

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