藥店偽造假處方，醫(yī)保要“露頭就打”

文 | 辛穎

編 | 王小

上萬張偽造的處方，金額過億元。偽造手寫處方的參與者，不僅有藥店店長、工作人員，也有醫(yī)藥代表、少量醫(yī)生，涉及數(shù)量非常巨大的參保人員。

這是2024年10月14日，國家醫(yī)保局公布的飛行檢查組在黑龍江哈爾濱的四家藥店的查處結(jié)果。

醫(yī)生開的處方藥，是零售藥店很重視的一塊業(yè)務(wù)，監(jiān)管部門也有嚴(yán)格的規(guī)定。然而，“一些藥店為了方便顧客、增加銷售額，不嚴(yán)格要求提供處方，在處方藥銷售管理上存在一定程度的松懈?！北本┲嗅t(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇指出。

中康科技數(shù)據(jù)顯示，中國2023年全渠道處方藥銷售規(guī)模超1.2萬億元，其中有近20%是從零售藥店賣出的。與之相隨的，是虛假處方、先藥后方、未經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核銷售處方藥等行業(yè)積弊。

此次哈爾濱藥店騙保案件，公安部門全部刑事立案,共凍結(jié)涉案醫(yī)?；?223萬元,采取刑事強(qiáng)制措施和治安處罰共計51人,其中刑事拘留13人、取保候?qū)?5人、行政拘留3人。

同時，醫(yī)保部門已全部解除涉案的四家藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并責(zé)令停業(yè)配合調(diào)查。接下來，“露頭就打”，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長徐友龍對藥店騙保問題表明了態(tài)度。

No.1 頭部藥店也難逃

2024年10月7日，哈爾濱一位市民到藥店購買常用的阿司匹林時感到意外，“買了幾十年的藥，第一次到藥店說需要處方。”

這距離8月下旬國家醫(yī)保局飛行檢查組調(diào)研結(jié)束不久。此前，檢查組在哈爾濱思派大藥房調(diào)查現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樗幍暌蠡颊咛峁┨幏?，且必須是?dāng)日處方，來買藥的患者表示不解。

當(dāng)進(jìn)一步檢查處方記錄時，檢查組發(fā)現(xiàn)建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房等四家藥店，提供的處方幾乎全都是手寫的，包括幾本尚未撕開、整本的處方，已經(jīng)寫滿了開具藥品和不同醫(yī)生的簽章。

這些處方都標(biāo)注了來源，其中一家機(jī)構(gòu)為哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，但其工作人員表示，醫(yī)院早就不提供手寫處方了。檢查組最終多方核實(shí)認(rèn)定，共有一萬多張都是“假處方”。

哈爾濱寶豐大藥房深業(yè)店負(fù)責(zé)人承認(rèn)，手寫處方并非從醫(yī)院開具，而是由一名醫(yī)藥代表提供。建柏家哈平路藥店的執(zhí)業(yè)藥師也表示，手寫處方是從網(wǎng)上購買后再行加工的。

“患者買藥的時候沒拿處方，但實(shí)際上監(jiān)管部門都是要抽查的，藥店以往就是依靠這種假處方應(yīng)對，這是業(yè)內(nèi)公開的伎倆?！币晃凰幤妨闶坌袠I(yè)人士對《財經(jīng)》分析。

檢查組發(fā)現(xiàn)，這四家藥店偽造的處方，多數(shù)合乎患者病情。比如治療非小細(xì)胞肺癌的甲磺酸奧希替尼片，涉及這個藥的假處方，逐一核對后發(fā)現(xiàn)用藥基本正確。后來經(jīng)研判發(fā)現(xiàn)，藥店是給真病人多開藥，多開的部分就是誘導(dǎo)協(xié)助虛假開藥。這種真假摻雜的模式給檢查帶來一定難度。

即便違規(guī)，藥店也愿意為沒有處方的患者大開方便之門，原因在于，這是他們提高客流的關(guān)鍵。單純從毛利率的角度看,處方藥并不是最賺錢的，但為此來買藥的人多了，就可以推銷最“賺錢”的中藥材、保健食品和醫(yī)療器械。

這次被查處問題的四家藥店，賣的還不是普通處方藥，都是“特藥”，主要用于治療癌癥及其他危重疾病的處方藥，以及創(chuàng)新藥等。這些藥不僅價格高，醫(yī)保報銷待遇也更好，不少地區(qū)的“特藥”可以享受不設(shè)起付線，報銷比例超過80%。

因此監(jiān)管部門對“特藥”藥店的資質(zhì)、管理都更嚴(yán)格，為了規(guī)避監(jiān)管，“藥店購買空白處方紙、私刻醫(yī)院公章、醫(yī)生簽章、偽造醫(yī)生簽名、虛構(gòu)假病情假病人、盜用有資質(zhì)的醫(yī)院名稱等手段，可以說無所不用其極?！毙煊妖堈f。

被查的三家藥店都在上市公司旗下。寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房分別是漱玉平民控股子公司、上海醫(yī)藥的子公司，哈爾濱思派大藥房是港股上市公司思派健康旗下的連鎖藥店。

思派大藥房專做特藥藥房。根據(jù)財報數(shù)據(jù),截至2023年12月31日,思派健康在內(nèi)地共經(jīng)營95家特藥藥房。

漱玉平民大藥房在其2023年報中提及，行業(yè)監(jiān)管也日趨嚴(yán)格，飛行檢查常態(tài)化推進(jìn)，處罰力度不斷加大，對門店質(zhì)量管理提出了更高的要求。如果公司無法根據(jù)行業(yè)和政策的變化，及時調(diào)整經(jīng)營模式和保障內(nèi)部控制的有效執(zhí)行，則有可能對公司帶來一定的經(jīng)營風(fēng)險。

No.2 大數(shù)據(jù)讓作弊無所遁形

上述哈爾濱患者在藥店購藥時，說自己沒有處方時。“沒有處方可以自費(fèi)買藥，最好去附近的醫(yī)院開個處方，就能享受醫(yī)保報銷了?！彼幍甑陠T沒把路全堵住，并且還幫患者如何開處方出主意，“醫(yī)院要看病歷才能給開處方時，你可以說是在體檢中發(fā)現(xiàn)的腦梗，就不用查病歷了”。

究竟是應(yīng)付監(jiān)管，還是接納更高的合規(guī)要求，零售藥店們站在分岔路口。

隨著“醫(yī)藥分開”的改革推進(jìn)，越來越多的處方從醫(yī)院流向藥店。中康CMH顯示，近三年全國零售藥店處方藥市場規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，截至2024年5月，全國零售藥店處方藥市場規(guī)模為1013億元，同比上升1.3%。

隨之而來的是醫(yī)保部門加強(qiáng)對零售藥店的監(jiān)管，尤其是 2023年全國推動職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度起，更多的藥店被納入，這意味著藥店開始真正地花醫(yī)?；鸬腻X了。

2023年2月，武漢市短時間內(nèi)新增5000家定點(diǎn)藥店進(jìn)入門診統(tǒng)籌。只是一些藥店已經(jīng)在猶豫了?！昂芏嗨幍暌呀?jīng)習(xí)慣了掙騙保的錢，一旦系統(tǒng)和醫(yī)保接通，進(jìn)入透明監(jiān)管，有的藥店可能適應(yīng)不了?！鄙鲜鏊幤妨闶坌袠I(yè)人士分析。

大數(shù)據(jù)讓問題無所遁形。此次檢查組在哈爾濱調(diào)查線索，就來自國家醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查，在哈爾濱市的一家藥店，有96名參保人從藥店購買藥品金額特別巨大，金額最多的一名參保人兩年間購買的藥品金額甚至超過了百萬元。國家醫(yī)保局順藤摸瓜，查清整個鏈條。

醫(yī)保本身留給藥店的空間并不大，從藥店線上比價、參與集采、門診統(tǒng)籌控費(fèi)等一系列措施來看，醫(yī)保對基金支出只會越來越精打細(xì)算。

從利潤率上看，受到平價藥房、電商低價競爭的沖擊和醫(yī)?？刭M(fèi)的作用，藥店早就過了高毛利的時代。根據(jù)中康CMH數(shù)據(jù)，非藥占比大于30%的藥店，尚且能有36%的毛利率，以處方藥為主的DTP藥房（即直接面向患者提供更有價值的專業(yè)服務(wù)的藥房）、門慢門特藥房、門診統(tǒng)籌藥房利潤率都很低，其中專業(yè)度最高的DTP藥房毛利率只有6%。

一些藥店開始選擇退出醫(yī)保。2024年9月29日，興安盟醫(yī)療保障局發(fā)布公告，有104家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動退出醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，其中有不少地方連鎖藥店和單體藥店。

上述藥品零售行業(yè)人士稱，為減少對醫(yī)保的依賴，“我的藥店一直在加大比例做非藥品，市場空間也很大”，只是無論向哪個方向發(fā)展，對藥店管理能力的要求都更高了。

對更多想要“借力”醫(yī)保支付再上一個臺階的頭部藥店來說，如何轉(zhuǎn)型至關(guān)重要。

專業(yè)藥房可提供的服務(wù)還是頗有想象空間的。在美國，類似特藥藥房的利潤率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過處方藥，占到連鎖藥店營業(yè)額的10%—15%，其業(yè)務(wù)范圍包括審核處方、協(xié)助醫(yī)保報銷、特殊用藥指導(dǎo)、私人疾病管理、24小時咨詢服務(wù)、隱私保護(hù)、藥品直送等。

重慶的一家特藥藥店，對購藥患者跟蹤隨訪，參與到患者的院外慢病管理中，于是其可以提供非常規(guī)范的患者真實(shí)世界治療數(shù)據(jù)，能夠同醫(yī)生共同合作作為科研論文的支撐。

鄧勇建議，“在探索多元化經(jīng)營，銷售醫(yī)療器械、保健品、健康食品等時，一定要嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保支付和非醫(yī)保支付的商品，避免違規(guī)操作。”