前幾天在網(wǎng)上看到一篇短文，說(shuō)是一位中年男子突發(fā)胸痛到了醫(yī)院，做心電圖、抽血都是正常，結(jié)果4小時(shí)后因?yàn)樾募」Ｋ棱懒?。作者質(zhì)疑，為什么都急性心梗了，到醫(yī)院做心電圖、驗(yàn)血都沒(méi)查出來(lái)？

臨床上確實(shí)有這種情況。因?yàn)?strong>急性心肌梗死從發(fā)病到出現(xiàn)心電圖改變、出現(xiàn)血液的異常，本身有個(gè)時(shí)間過(guò)程，檢查也有個(gè)時(shí)機(jī)的問(wèn)題。這當(dāng)中還有一些因素會(huì)影響這些改變，比如心肌的血液循環(huán)狀況，心肌梗死的部位、范圍，缺血梗死發(fā)生的速度，側(cè)支循環(huán)的狀況等。這些因素會(huì)使得急性心肌梗死的表現(xiàn)變得不明顯、不典型，有時(shí)候檢查就可能看不出來(lái)。所以，有些患者還需要觀察，復(fù)查，這可不是過(guò)度檢查哦！

發(fā)生了急性心肌梗死，醫(yī)生主要根據(jù)三方面的情況來(lái)判斷。一是病人的癥狀，比如典型的胸悶胸痛持續(xù)了20分鐘、半小時(shí)或以上，伴隨的出汗、惡心、乏力、頭暈等不適，甚至還有血壓下降、心律失常、急性心衰等。再就是心電圖的改變。心肌從缺血、損傷到壞死，心電圖會(huì)出現(xiàn)不同的改變，這些改變就可以幫助醫(yī)生診斷。還有就是驗(yàn)血。心肌損傷壞死，細(xì)胞破壞，就有細(xì)胞里的物質(zhì)跑到血液里，驗(yàn)血檢查就可以驗(yàn)出來(lái)，也幫助醫(yī)生診斷。

這三個(gè)方面也不是都要具備，一般具備兩方面的改變就可以診斷了。一般來(lái)說(shuō)，病人的癥狀和心電圖改變出現(xiàn)得比較早，所以大多數(shù)急性心梗早期主要是根據(jù)這兩方面診斷的。

可是，人有個(gè)體差異，檢查方法有不足之處，心肌梗死發(fā)生后的演變過(guò)程和檢查時(shí)機(jī)也會(huì)帶來(lái)影響，所以就有可能出現(xiàn)沒(méi)查出來(lái)或者不能確定的情況。

比如臨床表現(xiàn)。

有些人典型，有些人不典型。像有些糖尿病人神經(jīng)受損，心梗時(shí)容易“無(wú)痛”；有些老年人感覺(jué)遲鈍，胸痛就不明顯，只是精神不好、萎靡不振；還有人表現(xiàn)為腹痛、牙痛，甚至還有腿痛的，就容易產(chǎn)生誤導(dǎo)。我們就遇到過(guò)以消化道出血為首發(fā)癥狀的急性心梗，也遇到過(guò)運(yùn)動(dòng)中發(fā)作劇烈背痛，心電圖有ST段壓低缺血改變的夾層動(dòng)脈瘤，還有腹痛、低血壓、心電圖有ST段改變的肝血管瘤破裂出血，這些都是需要醫(yī)生鑒別的。

比如心電圖改變。

心肌梗死后，是可以有典型的心電圖改變的。正對(duì)著心肌梗死部位的心電圖改變是這樣的：

• 早期是心肌損傷的改變。最早的時(shí)候，是心電圖的“T波高尖”?？捎行┤似綍r(shí)心電圖的T波也會(huì)高尖。
• T波高尖之后是ST段抬高。ST段抬高和前面的波形、R波連起來(lái)，就像一面旗子。所以，老醫(yī)生會(huì)對(duì)新醫(yī)生說(shuō)，你看 “紅旗飄飄”了。這是典型的心肌梗死后早期心肌損傷的心電圖改變。

• 然后，就該出現(xiàn)心肌壞死的“Q波”了。在出現(xiàn)Q波的同時(shí)，抬高的ST段是往回降的。這里就容易出假象了。在ST段降到原來(lái)的位置、醫(yī)學(xué)上叫做“等電位線”的時(shí)候，如果心肌壞死的Q波又比較小，看起來(lái)心電圖似乎就是正常的，這在醫(yī)學(xué)上叫做“偽改善”，這個(gè)時(shí)間點(diǎn)做的心電圖就容易誤診。

有些情況下心電圖的改變本身就不那么典型。

前面說(shuō)到的心電圖改變，都是正對(duì)著心肌梗死部位的?？尚呐K是個(gè)立體的，有些梗死部位并不是正對(duì)著心電圖檢查的地方，或者梗死面積比較小，或者還有其他心律失常比如束支阻滯、早搏，也會(huì)掩飾、混淆心肌梗死的圖形表現(xiàn)。

再有，有些心肌梗死不是心臟全層都?jí)乃赖模切膬?nèi)膜下的，表現(xiàn)的就是“ST段壓低”，而不是前面那種明顯的抬高。這種情況就要和缺血鑒別了?？蛇@種心內(nèi)膜下的缺血、梗死，一般提示供血不好更為嚴(yán)重，有些患者是可以猝死的。

所以，平時(shí)做了心電圖一定要把它留下來(lái)，保存好，到真有問(wèn)題的時(shí)候好拿出來(lái)對(duì)比。

再比如化驗(yàn)血的問(wèn)題。

心肌損傷壞死后，心肌細(xì)胞破壞了，里面特異的蛋白質(zhì)如肌鈣蛋白、心肌酶就會(huì)跑到血液里?？墒牵@里面也有個(gè)時(shí)間過(guò)程?？斓娜缂♀}蛋白，要3個(gè)小時(shí)，慢的如心肌酶，要4～6小時(shí)或者更晚。而且還和心肌局部的血液循環(huán)有關(guān)。血液循環(huán)好，這些物質(zhì)入血就早，化驗(yàn)就能早點(diǎn)兒發(fā)現(xiàn)。要是循環(huán)差，進(jìn)入到血液里的時(shí)間就晚，化驗(yàn)出來(lái)的時(shí)間就更晚了。

醫(yī)生看病是個(gè)挺復(fù)雜的過(guò)程，里面需要鑒別診斷。作為醫(yī)生，肯定是要提高診療水平的，除了理論學(xué)習(xí)，還要臨床經(jīng)驗(yàn)。但疾病的演變是有過(guò)程的，里面還有各種因素的影響，有時(shí)候確實(shí)不是一下子就能確定下來(lái)的。

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