陪審團(tuán)認(rèn)定，一名在福里斯特班克監(jiān)獄牢房?jī)?nèi)被發(fā)現(xiàn)死亡的脆弱年輕男子，在羈押期間所接受的照護(hù)存在“嚴(yán)重失誤”。圍繞特拉福德22歲青年杰克·奧布萊恩死亡經(jīng)過(guò)展開(kāi)的死因研訊結(jié)束后，他的母親莎拉·奧布萊恩表示，兒子當(dāng)時(shí)應(yīng)該被送進(jìn)醫(yī)院，而不是關(guān)進(jìn)監(jiān)獄。

莎拉·奧布萊恩說(shuō)，杰克的死“本可完全避免”。她還講述，自己多次打電話詢問(wèn)杰克情況時(shí)，福里斯特班克監(jiān)獄的工作人員把她稱作“電話負(fù)擔(dān)”。

她說(shuō)，那些電話是“我絕望的求助”，但始終沒(méi)有人聽(tīng)進(jìn)去。《曼徹斯特晚報(bào)》查閱到一封監(jiān)獄工作人員的電子郵件。這封郵件被列入死因研訊的證據(jù)材料，其中稱奧布萊恩女士“因不斷提出要求，正逐漸成為電話線路上的負(fù)擔(dān)”。

現(xiàn)年41歲的莎拉·奧布萊恩在本周研訊結(jié)束后說(shuō)：“我早就知道會(huì)發(fā)生這樣的事。他的醫(yī)療照護(hù)存在漏洞，沒(méi)有人真正清楚到底發(fā)生了什么?！薄八静辉撍馈?/strong>

如果當(dāng)時(shí)有人愿意聽(tīng)一聽(tīng)，就不會(huì)這樣，但他們沒(méi)有。每個(gè)人都以為別人在處理，實(shí)際上并沒(méi)有人處理?！薄八酪虿门泄僭谘杏嵔Y(jié)束時(shí)看著我說(shuō)，‘對(duì)你遭遇這一切，我深感抱歉?！鄙W布萊恩還稱，杰克在身體和精神狀況都不適合的情況下，被關(guān)在福里斯特班克監(jiān)獄的隔離區(qū)。

她在研訊中說(shuō)，當(dāng)她得知杰克將從利物浦監(jiān)獄轉(zhuǎn)往福里斯特班克監(jiān)獄時(shí)，就知道這“意味著他生命走向終點(diǎn)的開(kāi)始”。莎拉·奧布萊恩說(shuō)：“我甚至無(wú)法形容當(dāng)時(shí)那種感覺(jué)。沒(méi)有人聽(tīng)，最后他死了。”

研訊獲悉，杰克在轉(zhuǎn)押時(shí)，其心理健康問(wèn)題被“忽視”，而且當(dāng)時(shí)他“精神狀況已經(jīng)非常糟糕”。不過(guò)，利物浦監(jiān)獄曾向福里斯特班克監(jiān)獄發(fā)送電子郵件稱，“從醫(yī)療角度看，我們對(duì)這次轉(zhuǎn)押沒(méi)有任何擔(dān)憂”。

陪審團(tuán)在結(jié)論中批評(píng)，杰克所接受的照護(hù)存在多項(xiàng)“嚴(yán)重”且“重大”的問(wèn)題。其中包括，對(duì)杰克實(shí)施心肺復(fù)蘇存在“延誤”；心理健康專業(yè)人員之間“溝通不暢”；以及沒(méi)有任何人為他進(jìn)行正式的行為能力評(píng)估。

杰克來(lái)自特拉福德的奧特林厄姆，因涉嫌汽車相關(guān)犯罪被捕后處于候?qū)徚b押狀態(tài)。2024年11月12日，他在索爾福德彭德?tīng)柌锉O(jiān)獄牢房?jī)?nèi)被發(fā)現(xiàn)上吊后三天，在索爾福德皇家醫(yī)院死亡。

博爾頓死因裁判法院的研訊獲悉，杰克在獄中期間患有注意缺陷多動(dòng)障礙，有自殘史，并且“很可能”患有孤獨(dú)癥。他當(dāng)時(shí)還出現(xiàn)了精神病性癥狀和妄想。

另?yè)?jù)研訊所述，他的家族中有精神分裂癥病史，而且在出現(xiàn)精神病性癥狀前后曾使用氯胺酮。

研訊結(jié)束后，莎拉·奧布萊恩對(duì)《曼徹斯特晚報(bào)》表示，杰克在死亡時(shí)本應(yīng)被實(shí)施“醫(yī)療暫緩羈押”，轉(zhuǎn)送至一所安全級(jí)別較高的精神健康機(jī)構(gòu)，而這也是她一再提出的要求。

她說(shuō)：“他死亡時(shí)正遭受嚴(yán)重精神病性癥狀折磨，而且這種情況從9月初就開(kāi)始了。他父系家族有精神分裂癥病史?！薄敖芸吮恍稳轂橐幻嗳醯哪贻p成年人’，無(wú)論外表還是行為舉止，都顯得遠(yuǎn)比實(shí)際年齡小。他有多處后天性腦損傷。

他的死本可避免，而看到他們?cè)趦?nèi)部郵件里把我稱作電話線路上的‘負(fù)擔(dān)’，讓我心碎。”“本來(lái)有那么多專業(yè)人士可以幫助他?？伤麉s在寒冷中孤獨(dú)死去。他本應(yīng)得到更多。我希望借此提高外界關(guān)注，避免類似死亡再次發(fā)生。我只希望，當(dāng)時(shí)有人愿意聽(tīng)一聽(tīng)我那些絕望的求助?！?/p>

陪審團(tuán)表示，在杰克死亡前數(shù)周乃至數(shù)月里，他曾出現(xiàn)“急性精神病性發(fā)作”，而且沒(méi)有按時(shí)服藥。研訊還獲悉，基于這些情況，當(dāng)時(shí)已有一項(xiàng)待處理的轉(zhuǎn)介，擬將他送往普雷斯特維奇一所中等安全級(jí)別的精神健康機(jī)構(gòu)。

陪審團(tuán)總結(jié)稱：“鑒于上述因素，外界對(duì)他的行為能力存在擔(dān)憂。因此，從蓋然性標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，無(wú)法判斷他當(dāng)時(shí)是否具備結(jié)束自己生命的明確意圖?！?/strong>

陪審員還表示，他們“識(shí)別出若干因素”，這些因素“可能促成了杰克的死亡”，他們也認(rèn)為，他本應(yīng)被實(shí)施醫(yī)療暫緩羈押。

陪審團(tuán)還批評(píng)“照護(hù)缺乏連續(xù)性”。陪審團(tuán)補(bǔ)充說(shuō)：“照護(hù)缺乏連續(xù)性，可能導(dǎo)致杰克精神健康狀況惡化，并最終導(dǎo)致其死亡?！?/strong>

此外，也沒(méi)有為他指定一名明確負(fù)責(zé)的專業(yè)人員。陪審團(tuán)在敘述性裁決中寫道：“沒(méi)有通過(guò)一名具名護(hù)士或臨床人員對(duì)杰克的精神健康狀況進(jìn)行負(fù)責(zé)和監(jiān)督，這是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題?！?/strong>

“這導(dǎo)致更廣泛的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通不暢，也導(dǎo)致醫(yī)療人員與監(jiān)管人員之間溝通不暢。這也很可能造成始終沒(méi)有人對(duì)他進(jìn)行正式的行為能力評(píng)估。不過(guò)，我們也理解，在醫(yī)療人員與監(jiān)管人員之間維持保密性，確實(shí)會(huì)帶來(lái)困難?！薄岸鄠€(gè)數(shù)字系統(tǒng)并存，以及參與杰克照護(hù)的不同個(gè)人和機(jī)構(gòu)之間權(quán)限不一，又進(jìn)一步加劇了這一問(wèn)題?！?/strong>

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，是由多名專家共同制定患者治療方案的精神健康團(tuán)隊(duì)。陪審團(tuán)還表示，他們發(fā)現(xiàn)福里斯特班克監(jiān)獄工作人員在搶救杰克時(shí)存在延誤，并稱這是一個(gè)“重大問(wèn)題”。

陪審團(tuán)總結(jié)稱：“我們發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇啟動(dòng)存在延誤。表面看來(lái)，這與復(fù)訓(xùn)不足、進(jìn)而導(dǎo)致工作人員缺乏信心有關(guān)，這是一個(gè)重大問(wèn)題。我們還發(fā)現(xiàn)，相關(guān)人員未能充分意識(shí)到杰克持續(xù)累積的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及與自殘和行為惡化有關(guān)的多起事件?！薄跋到y(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和周密的行動(dòng)方案都存在缺失。

我們認(rèn)為，對(duì)他的觀察頻率本應(yīng)提高。醫(yī)療、護(hù)理和監(jiān)管人員在角色與職責(zé)上的復(fù)雜交叉，以及缺乏專業(yè)上的主動(dòng)追問(wèn)精神，很可能導(dǎo)致了混亂和各自為政?！薄斑@最終導(dǎo)致杰克所接受的照護(hù)出現(xiàn)嚴(yán)重失誤?！?/p>

陪審團(tuán)在結(jié)論中表示，目前“無(wú)法明確”杰克的行為究竟是“出于結(jié)束自己生命的意圖”，還是發(fā)生在一場(chǎng)精神健康危機(jī)期間，當(dāng)時(shí)他“無(wú)法理解自己行為后果”。

位于索爾福德彭德?tīng)柌锏貐^(qū)的福里斯特班克監(jiān)獄，是一所乙類男子私營(yíng)監(jiān)獄，由法國(guó)設(shè)施服務(wù)企業(yè)索迪斯運(yùn)營(yíng)。長(zhǎng)期以來(lái)，這所監(jiān)獄因死亡人數(shù)問(wèn)題不斷受到批評(píng)和質(zhì)疑。

福里斯特班克監(jiān)獄一名發(fā)言人表示：“我們向杰克·奧布萊恩的家人以及所有因其死亡受到影響的人，致以最深切的慰問(wèn)。對(duì)于他們所承受的一切，我們深感遺憾，也理解這一過(guò)程對(duì)他們而言是多么艱難和痛苦?！薄拔覀儤O其嚴(yán)肅地看待此事。我們的重點(diǎn)是從中吸取教訓(xùn)，并繼續(xù)與醫(yī)療合作伙伴密切合作，幫助確保由我們照管人員的安全?！?/p>