涉案假“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”評(píng)估報(bào)告。上海警方供圖

護(hù)理機(jī)構(gòu)盯上了“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)保基金。

4月29日，新京報(bào)貝殼財(cái)經(jīng)記者從上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)獲悉，該總隊(duì)會(huì)同黃浦分局偵破上海市首例新型詐騙“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；鸢福カ@犯罪嫌疑人5名，涉案金額300余萬(wàn)元。

2025年8月，上海經(jīng)偵警方接到舉報(bào)線(xiàn)索，上海市某護(hù)理機(jī)構(gòu)勾結(jié)評(píng)估機(jī)構(gòu)，組織大量非失能老人接受“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”失能等級(jí)評(píng)估，并制作虛假評(píng)估結(jié)論。經(jīng)偵總隊(duì)會(huì)同醫(yī)保局等行政監(jiān)管部門(mén)共同深入研判，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理機(jī)構(gòu)為牟取不法利益，以人為操控、虛假評(píng)估的方式，大量騙取“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；稹?/p>

經(jīng)查，某護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人朱某自2023年9月起，與某評(píng)估中心法定代表人蘇某共謀，商議騙取“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；稹Ｖ炷持甘棺o(hù)理機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)主管徐某負(fù)責(zé)對(duì)外以“幫助申請(qǐng)‘長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)’、承諾保證通過(guò)失能等級(jí)評(píng)估”的方式招募老年人，先后引誘200余人委托該護(hù)理機(jī)構(gòu)代為申請(qǐng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”。

朱某安排專(zhuān)人攜帶上述申請(qǐng)人身份證，前往街道社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心申請(qǐng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”失能等級(jí)評(píng)估，并安排申請(qǐng)人集中入住該護(hù)理機(jī)構(gòu)接受評(píng)估。過(guò)程中，朱某還教唆申請(qǐng)人在評(píng)估時(shí)“故意無(wú)法起床”“故意無(wú)法行走”“故意無(wú)法獨(dú)自站立”等，從而偽裝成失能、失智狀態(tài)。

評(píng)估中心法定代表人蘇某根據(jù)朱某事先提供的名單，指使評(píng)估員在明知申請(qǐng)人并未實(shí)際失能、失智的情況下，以人為操控評(píng)估指標(biāo)的方式，將原本應(yīng)評(píng)為零至一級(jí)的老人，虛假評(píng)估為具有“無(wú)法獨(dú)立行走、癱瘓?jiān)诖病钡仁芴卣鞯娜亮?jí)失能等級(jí)，甚至有的被評(píng)估為無(wú)法自理的六級(jí)申請(qǐng)人行動(dòng)自如，多次外出旅游。

評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估員將打分情況上傳系統(tǒng)，最終完成虛假評(píng)估，幫助護(hù)理機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)保部門(mén)按月結(jié)算的“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”費(fèi)用。

警方在偵查中還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理機(jī)構(gòu)派遣護(hù)工至上述申請(qǐng)人家中，并非提供照護(hù)服務(wù)，而是提供打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)，不是護(hù)理服務(wù)。

截至案發(fā)，朱某等人累計(jì)詐騙“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)?；?00余萬(wàn)元，均未用于失能群體照護(hù)服務(wù)。

在掌握確鑿證據(jù)后，上海警方抓獲護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人朱某、業(yè)務(wù)主管徐某，評(píng)估中心負(fù)責(zé)人蘇某以及評(píng)估員等5名犯罪嫌疑人，一舉鏟除這一勾結(jié)騙取“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)療保險(xiǎn)基金的犯罪團(tuán)伙。目前，上述人員已被依法批準(zhǔn)逮捕，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

上海市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長(zhǎng)朱暢向貝殼財(cái)經(jīng)記者介紹，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是應(yīng)對(duì)人口老齡化、保障失能人員護(hù)理需求的重要民生制度，上海市自2017年啟動(dòng)試點(diǎn)，至今已近十年，基金累計(jì)支出超200億元，年均保障近40萬(wàn)失能老人，切實(shí)緩解家庭照護(hù)與經(jīng)濟(jì)壓力。但試點(diǎn)中部分評(píng)估機(jī)構(gòu)存在虛假評(píng)估、串通造假等違規(guī)違法行為，危及基金安全、有礙制度公平，亟待從嚴(yán)整治，強(qiáng)化監(jiān)管。

針對(duì)造假的“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”評(píng)估、服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員，醫(yī)保部門(mén)有哪些懲戒手段，朱暢表示，將實(shí)行協(xié)議懲戒與行政處罰并行，醫(yī)保部門(mén)將不予支付違規(guī)機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用依法全額追回；同時(shí)按騙取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金金額的2-5倍對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)處以罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。若涉案金額較大、造假情節(jié)惡劣，涉嫌違法犯罪的，將依法移送公安機(jī)關(guān)，按刑法中詐騙罪追究其刑事責(zé)任。

此外，還將實(shí)施行業(yè)禁入管理。對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及實(shí)際控制人，采取5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)的懲戒；對(duì)參與造假的其他相關(guān)工作人員，暫停其3個(gè)月至12個(gè)月的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付資格，情節(jié)嚴(yán)重的，進(jìn)一步限制其1年至3年從事長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)工作。

新京報(bào)貝殼財(cái)經(jīng)記者 俞金旻

編輯 王進(jìn)雨

校對(duì) 陳荻雁