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關(guān)于公開(kāi)征集醫(yī)?；鸸芾磉`法違規(guī)線索的公告

為深入開(kāi)展2026年醫(yī)?；鸺行麄髟禄顒?dòng)，深化醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理過(guò)程中的各類違法違規(guī)問(wèn)題，守護(hù)群眾“看病錢(qián)、救命錢(qián)”，現(xiàn)面向全社會(huì)公開(kāi)征集醫(yī)保基金管理違法違規(guī)線索，有關(guān)事項(xiàng)公告如下：

一、征集時(shí)間

即日起至2026年11月30日

二、征集范圍

重點(diǎn)征集贛榆區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、個(gè)人的以下違法違規(guī)線索：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)問(wèn)題

1.通過(guò)車(chē)接車(chē)送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保；

2.通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保；

3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保；

4.聚斂參保人醫(yī)?？?，通過(guò)空刷套刷等方式騙保；

5.雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開(kāi)展診療活動(dòng)騙保；

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保；

7.通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保；

8.通過(guò)偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存記錄，虛假開(kāi)具藥品耗材等騙保；

9.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保；

10.重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題；

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

（二）定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)問(wèn)題

1.通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保；

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；

3.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保；

4.聚斂參保人醫(yī)保卡，通過(guò)空刷套刷等方式騙保；

5.將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保；

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保；

7.組織前往其他單位、企業(yè)，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保；

8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后倒賣(mài)“回流藥”騙保；

9.通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷(xiāo)售；

10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥；

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失；

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

（三）個(gè)人違法違規(guī)問(wèn)題

1.明知他人實(shí)施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動(dòng)，并接受贈(zèng)予財(cái)物、減免費(fèi)用或者提供額外服務(wù)的；

2.個(gè)人長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購(gòu)、銷(xiāo)售醫(yī)保藥品的；

3.參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣(mài)的；

4.個(gè)人在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)賣(mài)的；

5.提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實(shí)，獲得醫(yī)療救助待遇、門(mén)診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長(zhǎng)期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)保待遇的；

6.將本人醫(yī)療保障憑證長(zhǎng)期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益的；

7.憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)際享受醫(yī)保待遇的；

8.故意隱瞞醫(yī)藥費(fèi)用已由工傷保險(xiǎn)基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實(shí)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的；

9.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

三、線索受理方式

群眾可采取來(lái)電、來(lái)信等方式進(jìn)行舉報(bào)。

舉報(bào)電話：0518-80320308

來(lái)信來(lái)訪：贛榆區(qū)醫(yī)療保障局（和安大廈6樓603室）

舉報(bào)郵箱：gyqybj@126.com

根據(jù)《連云港市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，對(duì)查證屬實(shí)、符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)10萬(wàn)元，最低不少于200元。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，采用非現(xiàn)金支付的方式兌付。

四、注意事項(xiàng)

（一）反映問(wèn)題線索需說(shuō)明反映對(duì)象、發(fā)生時(shí)間、具體問(wèn)題，如有相關(guān)證據(jù)材料，請(qǐng)一并提交；

（二）反映內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療保障基金使用領(lǐng)域相關(guān)，舉報(bào)人需對(duì)舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任；

（三）鼓勵(lì)舉報(bào)人使用真實(shí)姓名和聯(lián)系方式舉報(bào)、積極配合調(diào)查核實(shí)，醫(yī)保部門(mén)將對(duì)舉報(bào)人信息予以嚴(yán)格保密；

（四）遵守有關(guān)國(guó)家法律法規(guī)，對(duì)惡意舉報(bào)、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。

歡迎社會(huì)各界和廣大干部群眾積極參與監(jiān)督舉報(bào)，贛榆區(qū)醫(yī)療保障局將依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，對(duì)反映的問(wèn)題線索認(rèn)真核查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?；疬`規(guī)違法問(wèn)題依規(guī)依紀(jì)依法進(jìn)行處理，感謝您對(duì)醫(yī)保工作的大力支持！

連云港市贛榆區(qū)醫(yī)療保障局

2026年4月23日

來(lái)源|贛榆發(fā)布