2026年醫(yī)保飛檢升級為“AI全時段實(shí)時預(yù)警+大數(shù)據(jù)初篩+飛行檢查+交叉互查+回頭看”閉環(huán)模式，新增非現(xiàn)場核查作為核心前置環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全國所有省份、各主體、各險(xiǎn)種全覆蓋，本指南為基層診所規(guī)范運(yùn)營、規(guī)避醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)提供實(shí)操指引。

（一）資質(zhì)與范圍合規(guī)：筑牢經(jīng)營底線

通用合規(guī)要求

? 機(jī)構(gòu)資質(zhì)：持有有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（西醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合診所）或《中醫(yī)診所備案憑證》，診療范圍與備案/許可內(nèi)容完全一致，嚴(yán)禁擅自增設(shè)科室或擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目。

? 負(fù)責(zé)人資質(zhì)：必須為對應(yīng)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)滿5年，不得同時擔(dān)任其他診所的主要負(fù)責(zé)人。

? 執(zhí)業(yè)資質(zhì)：當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士必須持有有效執(zhí)業(yè)證書，且第一注冊地在本診所，嚴(yán)禁掛名執(zhí)業(yè)、頂崗操作；中醫(yī)醫(yī)師需額外具備中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書，西醫(yī)醫(yī)師需具備臨床類別執(zhí)業(yè)證書，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師需具備中西醫(yī)結(jié)合類別執(zhí)業(yè)證書；醫(yī)護(hù)人員需按要求完成醫(yī)保醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一編碼的備案與更新，確保編碼與國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)一致，嚴(yán)禁無編碼或編碼失效人員開展醫(yī)保相關(guān)診療服務(wù)。

? 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)：外聘醫(yī)師省內(nèi)執(zhí)業(yè)無需辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案，僅需向本診所書面告知執(zhí)業(yè)時間及范圍；跨省執(zhí)業(yè)仍需辦理執(zhí)業(yè)變更注冊。

? 崗位適配：非衛(wèi)技人員不得從事診療、收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算、藥品調(diào)配等相關(guān)工作；明確醫(yī)保專員崗位職責(zé)，專人負(fù)責(zé)醫(yī)保政策傳達(dá)、日常合規(guī)自查、違規(guī)整改、醫(yī)保數(shù)據(jù)上報(bào)等工作。

差異化合規(guī)要點(diǎn)

? 中醫(yī)診所：僅可開展備案范圍內(nèi)的中醫(yī)診療項(xiàng)目（針灸、推拿、拔罐、中藥飲片調(diào)配等）；經(jīng)縣級衛(wèi)健部門批準(zhǔn)，可開展中醫(yī)辨證論治所需的中藥靜脈制劑輸液服務(wù)及體溫、血壓等基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測；中醫(yī)（專長）醫(yī)師只能在其考核通過的專長范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。

? 西醫(yī)診所：臨床類別醫(yī)師經(jīng)縣級中醫(yī)藥主管部門培訓(xùn)考核合格后，可開展針灸、拔罐、推拿等中醫(yī)非藥物療法及中成藥處方服務(wù)，僅禁止開具中藥飲片處方；如需開展靜脈輸液，需單獨(dú)取得衛(wèi)生健康部門審批資質(zhì)，無資質(zhì)嚴(yán)禁收取輸液費(fèi)。

? 中西醫(yī)結(jié)合診所：需同時具備中西醫(yī)診療資質(zhì)，明確劃分中西醫(yī)診療區(qū)域，西醫(yī)醫(yī)師不得開具中藥飲片處方，中醫(yī)醫(yī)師不得開展西醫(yī)手術(shù)類項(xiàng)目。

（二）診療行為合規(guī)：杜絕虛構(gòu)服務(wù)

通用合規(guī)要求

? 堅(jiān)守“8條生死線”：本人就診人證一致、真實(shí)診療不空刷虛構(gòu)、先診療后結(jié)算、處方病歷治療收費(fèi)四統(tǒng)一、不超量不串藥不超適應(yīng)癥、不分解不重復(fù)不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、醫(yī)師持證在崗本人簽名、不代刷不留卡不掛靠資質(zhì)。

? 治療服務(wù)規(guī)范：所有治療項(xiàng)目必須患者在場、實(shí)時開展、實(shí)時記錄，嚴(yán)禁只收費(fèi)不治療、一天多次重復(fù)計(jì)費(fèi)、打包虛增服務(wù)次數(shù)。

? 慢病管理合規(guī)：慢病患者用藥需符合病種診斷，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定的開藥劑量：普通疾病不超過7天量，病情穩(wěn)定、依從性好的慢性病患者，長期處方最長可延長至12周（84天），基層診所優(yōu)先開具長期處方，不適宜在基層治療的慢性病長期處方需由二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具；不得為非慢病患者開具慢病藥品，醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結(jié)核等慢性細(xì)菌真菌感染性疾病的藥物除外）及對儲存條件有特殊要求的藥品，不得用于長期處方。

差異化合規(guī)要點(diǎn)

? 中醫(yī)診所：針灸、推拿、拔罐、艾灸等項(xiàng)目必須填寫詳細(xì)執(zhí)行記錄單，明確治療部位（具體穴位）、治療時長、操作強(qiáng)度、患者反應(yīng)及治療日期；嚴(yán)禁將養(yǎng)生保健、美容按摩等非醫(yī)保項(xiàng)目串換成中醫(yī)治療項(xiàng)目。

? 西醫(yī)診所：基礎(chǔ)檢查（血常規(guī)等）結(jié)果需真實(shí)準(zhǔn)確，留存原始檢驗(yàn)記錄，檢查項(xiàng)目與診斷相符；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用，使用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處置。

? 中西醫(yī)結(jié)合診所：中西醫(yī)治療項(xiàng)目需分別記錄，不得混合計(jì)費(fèi)；中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)診斷需相互印證，避免出現(xiàn)診斷與治療項(xiàng)目脫節(jié)的情況。

（三）收費(fèi)與結(jié)算合規(guī)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)

通用合規(guī)要求

? 嚴(yán)格執(zhí)行定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：所有醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材按醫(yī)保掛網(wǎng)價(jià)、限價(jià)收費(fèi)，不得自立項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)。

? 嚴(yán)禁串換項(xiàng)目：不得將醫(yī)保目錄外的藥品、耗材、服務(wù)串換成目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算，不得將保健、美容、養(yǎng)生等非醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，嚴(yán)禁串換非醫(yī)保商品通過醫(yī)保結(jié)算。

? 結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)：醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)必須與實(shí)際診療數(shù)據(jù)一致，不得虛報(bào)診療人次、虛增費(fèi)用金額；參保人員結(jié)算時需本人簽字確認(rèn)費(fèi)用明細(xì)。

? 系統(tǒng)管理：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)正常聯(lián)網(wǎng)，可正常讀取參保人員醫(yī)保憑證（實(shí)體卡、電子醫(yī)保憑證），及時更新醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材）至最新版本，嚴(yán)格遵循國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，按照“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護(hù)、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼，落實(shí)編碼體系“縱向全貫通、橫向全覆蓋”要求，涵蓋醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)保醫(yī)護(hù)人員等各類編碼。

? 編碼更新：國家醫(yī)保編碼實(shí)行動態(tài)更新（3月、6月、9月、12月），同時需關(guān)注國家醫(yī)保局專項(xiàng)編碼調(diào)整通知，及時完成編碼維護(hù)。

? 結(jié)算規(guī)范：嚴(yán)格按醫(yī)保政策規(guī)定結(jié)算，嚴(yán)禁超醫(yī)保支付范圍、超限額結(jié)算；嚴(yán)禁拆分處方、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；結(jié)算時核對參保人員身份信息，杜絕冒名就醫(yī)、虛假結(jié)算，同時提醒參保人員規(guī)范使用醫(yī)保憑證，嚴(yán)禁外借、出租、出售醫(yī)保憑證及串換非醫(yī)保商品結(jié)算。

差異化合規(guī)要點(diǎn)

? 中醫(yī)診所：中醫(yī)特色診療項(xiàng)目需按醫(yī)保規(guī)定的編碼和價(jià)格收費(fèi)，不得將多個中醫(yī)項(xiàng)目打包成一個套餐收費(fèi)；中藥飲片需按實(shí)際劑量計(jì)費(fèi)，不得虛增藥量。

? 西醫(yī)診所：輸液費(fèi)、注射費(fèi)等需按實(shí)際操作次數(shù)收取，不得將輸液器、注射器等耗材費(fèi)用單獨(dú)拆分收費(fèi)；急救藥品收費(fèi)需與使用記錄一致。

? 中西醫(yī)結(jié)合診所：中西醫(yī)治療費(fèi)用需分別核算、分別結(jié)算，不得將西醫(yī)檢查費(fèi)用計(jì)入中醫(yī)治療項(xiàng)目中。

（四）病歷書寫合規(guī)：留存法律證據(jù)

通用合規(guī)要求

? 書寫基本原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，不得偽造、篡改、補(bǔ)寫、代簽病歷，嚴(yán)禁偽造病歷、票據(jù)用于醫(yī)保報(bào)銷。

? 門診病歷必填項(xiàng)：就診日期、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷、處置/用藥/治療、醫(yī)師簽名，缺一即違規(guī)。

? 保存期限：紙質(zhì)門診病歷保存期限不少于15年，電子門診病歷保存期限不少于30年，電子病歷修改操作日志需永久留存。

? 電子病歷規(guī)范：電子病歷系統(tǒng)需具備身份認(rèn)證、權(quán)限管理、操作留痕功能，嚴(yán)禁隨意修改已歸檔病歷。

差異化合規(guī)要點(diǎn)

? 中醫(yī)診所：病歷必須包含望聞問切記錄、辨證結(jié)論、治法、方藥（具體藥物及劑量）或針灸穴位/推拿手法、療程、禁忌及注意事項(xiàng)；缺少辨證論治內(nèi)容的中醫(yī)病歷，醫(yī)保不予支付相關(guān)費(fèi)用。

? 西醫(yī)診所：病歷需詳細(xì)記錄輔助檢查結(jié)果、診斷依據(jù)、治療方案及用藥理由；對于輸液患者，需記錄輸液時間、藥物反應(yīng)及拔針時間。

? 中西醫(yī)結(jié)合診所：病歷需同時包含西醫(yī)診斷依據(jù)和中醫(yī)辨證論治內(nèi)容，中西醫(yī)治療方案需分別記錄，醫(yī)師簽名需對應(yīng)各自診療內(nèi)容。

（五）進(jìn)銷存管理合規(guī)：實(shí)現(xiàn)全程追溯

通用合規(guī)要求

? 采購渠道合規(guī)：從具有合法資質(zhì)的藥品、耗材經(jīng)營企業(yè)采購，留存供應(yīng)商營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證等資質(zhì)文件。

? 三單一致：發(fā)票、隨貨同行單、采購記錄的藥品/耗材名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期必須完全一致。

? 追溯碼管理：所有藥品實(shí)行“掃碼入庫、掃碼出庫、掃碼使用”，全程可追溯；嚴(yán)禁重復(fù)使用追溯碼、偽造追溯信息；醫(yī)用耗材按醫(yī)保要求逐步納入統(tǒng)一追溯體系。

? 使用規(guī)范：藥品、耗材憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方發(fā)放和使用，嚴(yán)禁無處方發(fā)藥；建立藥品耗材盤點(diǎn)制度，確保賬實(shí)相符，嚴(yán)禁超量開藥、囤藥轉(zhuǎn)賣。

差異化合規(guī)要點(diǎn)

? 中醫(yī)診所：中藥飲片需留存產(chǎn)地證明、檢驗(yàn)報(bào)告，嚴(yán)禁使用無溯源信息、霉變、偽劣飲片；中藥代煎需建立全流程追溯臺賬，記錄煎藥設(shè)備編號、浸泡水溫、袋裝藥物浸泡時長、煎煮次數(shù)、煎藥時間、劑量、煎藥人員、分裝時間、包液裝量及取藥人信息，代煎過程需全程錄像，錄像及臺賬保存期限不低于1年。

? 西醫(yī)診所：處方藥與非處方藥分區(qū)存放，急救藥品單獨(dú)存放、標(biāo)識明顯，定期檢查有效期；麻醉藥品、精神藥品（如有）需實(shí)行“五專”管理（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記），此類藥品不得用于長期處方。

? 中西醫(yī)結(jié)合診所：中藥與西藥分區(qū)存放、分別管理，中藥飲片與中藥配方顆粒不得混放；進(jìn)銷存系統(tǒng)需分別核算中西醫(yī)藥品耗材的采購、使用及庫存情況。

（六）內(nèi)部管理合規(guī)：建立長效機(jī)制

通用合規(guī)要求

? 定期開展合規(guī)培訓(xùn)：每月至少組織一次醫(yī)保政策培訓(xùn)，覆蓋所有醫(yī)護(hù)及收費(fèi)人員，重點(diǎn)培訓(xùn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》及飛檢重點(diǎn)領(lǐng)域要求，留存培訓(xùn)簽到、課件及考核記錄。

? 建立自查自糾制度：定期開展醫(yī)保合規(guī)自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，形成自查報(bào)告及整改臺賬；主動上報(bào)違規(guī)問題，可從輕或減輕處罰。

? 崗位權(quán)限管控：實(shí)行分級權(quán)限管理，嚴(yán)禁非醫(yī)保結(jié)算人員操作醫(yī)保系統(tǒng)，嚴(yán)禁越權(quán)修改收費(fèi)及結(jié)算數(shù)據(jù)，嚴(yán)禁空刷醫(yī)�？ㄌ兹♂t(yī)保資金。

差異化合規(guī)要點(diǎn)

? 中醫(yī)診所：重點(diǎn)加強(qiáng)中醫(yī)診療操作規(guī)范培訓(xùn)，確保所有操作人員具備相應(yīng)資質(zhì)；建立中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收制度，嚴(yán)把飲片質(zhì)量關(guān)。

? 西醫(yī)診所：重點(diǎn)加強(qiáng)院感防控及醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)，定期開展消毒效果監(jiān)測；加強(qiáng)急救藥品及設(shè)備管理，確保應(yīng)急使用。

? 中西醫(yī)結(jié)合診所：重點(diǎn)加強(qiáng)中西醫(yī)診療范圍劃分培訓(xùn)，避免超范圍執(zhí)業(yè)；建立中西醫(yī)會診制度，規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合診療行為。

三、違規(guī)處罰說明

? 輕微違規(guī)：責(zé)令整改，約談診所負(fù)責(zé)人、醫(yī)保專員，通報(bào)批評，扣減醫(yī)�；鹬Ц额~度；參保人輕微違規(guī)（如首次外借醫(yī)保憑證），予以警告并追回違規(guī)資金。

? 一般違規(guī)：暫停醫(yī)保結(jié)算資格1-3個月，追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)�；穑幰赃`規(guī)金額1-3倍罰款，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行醫(yī)保支付資格記分；參保人多次違規(guī)或情節(jié)較重（如多次外借、串換非醫(yī)保商品），暫停醫(yī)保結(jié)算3-12個月并處罰款。

? 嚴(yán)重違規(guī)（虛構(gòu)診療、偽造病歷、串換藥品/耗材、空刷套現(xiàn)等騙保行為）：取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，追回違規(guī)醫(yī)保基金，處以違規(guī)金額3-10倍罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1萬元以上5萬元以下罰款；涉嫌違法的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，公開曝光診所及相關(guān)責(zé)任人。

注：本文為行業(yè)合規(guī)指南，具體以國家及參保地醫(yī)保局最新文件為準(zhǔn)。

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3. 獨(dú)立執(zhí)行站，支持實(shí)時記錄治療部位、時長、次數(shù)、患者反應(yīng)，自動生成規(guī)范執(zhí)行單。

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