慢阻肺病是慢性氣道疾病中排名首位的慢性氣道炎癥性疾病，也是我國最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害民眾健康。目前，總患病人數(shù)近1億，且以中老年人群為主。正值春季，呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增加使得慢阻肺病患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)增高。

“在現(xiàn)有療法下，慢阻肺病仍會(huì)出現(xiàn)急性加重的困境；急性加重后，又會(huì)導(dǎo)致后續(xù)心肺功能不可逆的損傷與病家的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！蓖瑵?jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院院長、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師徐金富呼吁，亟待出現(xiàn)更多創(chuàng)新機(jī)制療法，從根源解決慢阻肺病急性加重的困境。

疾病負(fù)擔(dān)沉重，慢阻肺病不容忽視

慢阻肺病最常見的癥狀是活動(dòng)后氣促，部分患者癥狀會(huì)逐漸加重，以致無法適應(yīng)日常生活?！白畛跬ǔ１憩F(xiàn)為活動(dòng)后、爬山或爬樓梯時(shí)氣喘，這也是慢阻肺病最常見、最具特征性的癥狀；此外，還會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀，部分患者感染后會(huì)出現(xiàn)黃膿痰，甚至消瘦等癥狀，但其中最具特征性的仍是咳嗽和氣促?！毙旖鸶贿M(jìn)一步解釋，同樣是“喘氣”，慢阻肺病的活動(dòng)后氣促，與哮喘的陣發(fā)性氣喘有明顯區(qū)別?！奥璺尾≡缙诤椭衅诨颊甙察o時(shí)可無癥狀，或僅有輕微咳嗽、每年偶發(fā)咳嗽，不會(huì)出現(xiàn)靜坐時(shí)喘息。出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做常規(guī)胸部CT和肺功能檢查?！?/p>

談及慢阻肺病的易感人群，徐金富強(qiáng)調(diào)，既往吸煙或現(xiàn)在仍在吸煙的人群，是慢阻肺病最主要的易感人群，吸煙是慢阻肺病最常見的病因與易患因素。此外，寒冷地區(qū)居民、有特殊職業(yè)暴露的人群均可能誘發(fā)慢阻肺病?！耙酝?，農(nóng)村地區(qū)燒灶頭、長期做飯的婦女，患病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加?！?/p>

慢阻肺病能治嗎？“如果患者僅僅是在劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)氣喘，早期就能通過體檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)并就醫(yī)，此時(shí)接受醫(yī)生的戒煙、正規(guī)規(guī)范治療建議，可控制在早期，生活質(zhì)量與未來生活受影響較小。”徐金富坦言，但部分患者對早期干預(yù)并不夠重視。大約六七年前，有一位令他印象深刻的門診患者。當(dāng)時(shí)已確診為早期慢阻肺病，建議立即戒煙并規(guī)律治療，但患者并未聽從，依舊吸煙，5年后再次就診時(shí)，已嚴(yán)重氣喘，連正常行走都無法完成，“到了這時(shí)候，臨床治療手段就非常有限了?！?/p>

一次急性加重，肺功能再難回頭

近年來，在治療中，徐金富愈發(fā)關(guān)注一類人群——慢阻肺病急性加重。急性加重，指14天內(nèi)呼吸困難和/或咳嗽、咳痰加重或痰液性狀改變，伴有呼吸急促和/或心動(dòng)過速，常與呼吸道感染、空氣污染或局部/全身炎癥反應(yīng)加重相關(guān)?！白鳛槁圆?，穩(wěn)定期的患者癥狀較少或較輕微，但遇到誘發(fā)因素后，會(huì)出現(xiàn)急性加重，60%至80%的急性加重由感染導(dǎo)致，上下呼吸道感染會(huì)促使慢阻肺病急性加重，勞累、刺激等非感染因素也可能引發(fā)?！?/p>

他提到，“慢阻肺病每一次急性加重，都會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量與肺功能‘從一個(gè)平臺下降到更低的平臺’，即使被診斷并恰當(dāng)治療之后，患者肺功能仍不能恢復(fù)到此次急性加重之前。”

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國慢阻肺病患者死亡人數(shù)占全球逾30%，是繼心血管疾病、癌癥的第三大健康殺手。此外，慢阻肺病急性加重與患者的健康狀況惡化、肺功能減退、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加、住院率與死亡風(fēng)險(xiǎn)提高密切相關(guān)。然而，部分老年患者不能夠堅(jiān)持長期治療，加之普遍存在“不喘就不用藥”的認(rèn)知誤區(qū)，導(dǎo)致病情反復(fù)，出現(xiàn)急性加重導(dǎo)致住院乃至死亡，既加重患者負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)療資源的消耗。

目前，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素是慢阻肺病常用的治療方案，通常二聯(lián)、三聯(lián)使用。其中，三聯(lián)吸入治療（ICS/LABA/LAMA）作為標(biāo)準(zhǔn)方案之一，能有效降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，改善患者生活質(zhì)量。但由于慢阻肺病是一種高異質(zhì)性、多炎癥細(xì)胞參與的復(fù)雜慢性呼吸系統(tǒng)疾病，許多患者即便使用了三聯(lián)，也仍然面臨控制不佳和發(fā)作困擾，“約70%使用三聯(lián)治療的患者在一年內(nèi)仍會(huì)出現(xiàn)至少一次中重度急性加重，超過40%的患者慢阻肺病咳嗽、咳痰、呼吸困難仍持續(xù)存在，且這類患者發(fā)生急性加重風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，甚至近9成還需要額外處方口服激素?！?/p>

徐金富介紹，多國真實(shí)世界研究的中國亞組數(shù)據(jù)分析也提示，中國慢阻肺病患者對于標(biāo)準(zhǔn)治療的癥狀控制并不滿意，主要集中在喘息和癥狀的整夜持續(xù)，因此，標(biāo)準(zhǔn)治療方案下慢阻肺病仍呈進(jìn)展性趨勢，患者獲益亟待提升。

期待更多新藥從源頭“雙管齊下”

“急性加重絕不是一次孤立事件。”徐金富直言，患者一旦頻繁經(jīng)歷“加重—住院—短期好轉(zhuǎn)—再加重”的循環(huán)，不僅會(huì)造成肺部的不可逆損傷，更容易走向失能，逐步發(fā)展至對長期氧療、無創(chuàng)通氣等呼吸支持的依賴?！霸谌丝诶淆g化和慢病負(fù)擔(dān)持續(xù)上升的背景下，以降低急性加重為核心的慢阻肺病管理策略，是減輕醫(yī)療系統(tǒng)與公共衛(wèi)生資源長期壓力的重要切入點(diǎn)之一?！?/p>

他介紹，炎癥和黏液高分泌是慢阻肺病的兩大核心病理特征。氣道上皮作為呼吸系統(tǒng)的第一道物理“屏障”，遭到破壞后，會(huì)釋放細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)多條通路的炎癥反應(yīng)，也會(huì)驅(qū)動(dòng)杯狀細(xì)胞增生促進(jìn)黏液分泌，多種類型的炎癥還會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化黏液高分泌。持續(xù)性的炎癥和黏液阻礙上皮修復(fù)，使呼吸道陷入“損傷—修復(fù)不良—再損傷”的惡性循環(huán)且很難被打破，慢阻肺病患者的癥狀急性加重自然也得不到徹底控制。

是否有解決之道？徐金富說，近年來，慢阻肺病治療發(fā)展突破顯著，從發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知角度來看，已明確慢阻肺病同時(shí)存在Th1型與Th2型炎癥。目前，針對兩類炎癥的藥物均在研發(fā)中，部分2型炎癥藥物已上市，為難治性慢阻肺病患者提供更多選擇；針對伴有黏液高分泌、痰多癥狀的慢阻肺病亞型，可采用黏液祛痰藥及針對黏液高分泌病因的治療藥物。

同時(shí)，以生物制劑為代表的創(chuàng)新靶向療法正帶來更多可能，處于臨床試驗(yàn)階段的新藥陸續(xù)出現(xiàn)，但仍存在靶點(diǎn)單一、對復(fù)雜炎癥控制不足的局限，僅適用于不足3成的血嗜酸性粒細(xì)胞水平高的慢阻肺病患者?！耙虼耍覀兤诖齽?chuàng)新、高效、安全的治療藥物未來能面世，從抑制復(fù)雜炎癥通路、從根源上減少黏液高分泌兩個(gè)維度入手，減少慢阻肺病急性加重，實(shí)現(xiàn)上皮修復(fù)的核心獲益，‘雙管齊下’從源頭進(jìn)行干預(yù)?！彼麘┣械馈?/p>

正值呼吸道疾病高發(fā)季，徐金富最后建議，慢阻肺病患者除了遵醫(yī)囑規(guī)范治療外，應(yīng)根除吸煙及寒冷、污染空氣、職業(yè)有毒有害氣體暴露等高危致病因素。同時(shí)，盡可能接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；一旦出現(xiàn)上呼吸道癥狀，需盡快治療，避免呼吸道感染誘發(fā)慢阻肺病急性加重。

原標(biāo)題：《死亡率僅次于心血管疾病、腫瘤，它為何會(huì)成為中老年患者“惡性循環(huán)的損傷”？》

欄目主編：顧泳

本文作者：解放日報(bào) 黃楊子