4月16日，上海市公安局召開新聞發(fā)布會(huì)，通報(bào)打擊醫(yī)保詐騙違法犯罪有關(guān)情況和典型案例。警方透露，2025年以來(lái)上海共偵破醫(yī)保詐騙案件60余起，打擊查處違法犯罪嫌疑人700余人，繳獲醫(yī)保藥品20余萬(wàn)盒，涉案金額累計(jì)3000余萬(wàn)元。會(huì)上披露了近期偵破的兩起典型案例，其中一起發(fā)生在上海金山某民營(yíng)醫(yī)院，因案情特殊引發(fā)輿論關(guān)注。

這家民營(yíng)醫(yī)院從2023年1月至今，以“免費(fèi)診療”為誘餌，騙取病患醫(yī)�？�，在無(wú)實(shí)際診療及購(gòu)藥的情況下刷醫(yī)保卡，診療醫(yī)生按照實(shí)際診療費(fèi)用15%-30%抽成牟利。在高額提成的誘惑下，該民營(yíng)醫(yī)院所有坐診醫(yī)生都參與其中，甚至連自己的醫(yī)保卡都拿來(lái)刷。

據(jù)健識(shí)局了解，這家民營(yíng)醫(yī)院是上海善夷普濟(jì)中醫(yī)門診部，創(chuàng)始人宗兵曾是上海市金山區(qū)響當(dāng)當(dāng)?shù)娜宋铩Ｗ诒巧虾ａt(yī)科大學(xué)高材生、外科教授、援疆干部，曾盤活過(guò)金山區(qū)內(nèi)一家公立醫(yī)院，還創(chuàng)立了善夷醫(yī)生集團(tuán)。宗兵在此前采訪中曾表示，醫(yī)院取名為善夷，就是要做善良的醫(yī)生。然而，在民營(yíng)醫(yī)療的生存壓力面前，曾經(jīng)的口號(hào)與理想，逐漸讓位于對(duì)“醫(yī)保唐僧肉”的貪婪。

坐診醫(yī)生全員參與騙保

2025年8月，上海金山警方從區(qū)醫(yī)保局獲得一條看似普通的線索：善夷普濟(jì)中醫(yī)門診部醫(yī)生李某過(guò)度開具診療單。隨著調(diào)查深入警方發(fā)現(xiàn)，這不是李某一個(gè)人的問(wèn)題，善夷普濟(jì)中醫(yī)門診部對(duì)外收款金額與醫(yī)保報(bào)銷比例嚴(yán)重異常，整體欺詐騙保的嫌疑很大。

警方隨即調(diào)取了該院的醫(yī)保結(jié)算和診療項(xiàng)目等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)70余個(gè)異常醫(yī)保賬戶。有一些七八十歲的持卡人，三年醫(yī)保賬戶報(bào)銷金額高達(dá)20多萬(wàn)元，這顯然不正常。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些患者根本沒(méi)有接受過(guò)任何診療。所有的報(bào)銷記錄，都是醫(yī)生在電腦前憑空“刷”出來(lái)的。

因?yàn)闆](méi)有發(fā)生真實(shí)的診療行為，每一筆醫(yī)保報(bào)銷都直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的純利潤(rùn)。截至案發(fā)，這家門診部詐騙醫(yī)保基金達(dá)到300余萬(wàn)元。今年2月收網(wǎng)，宗某、李某等32人全部落網(wǎng)。

令人唏噓的是，宗兵曾是金山區(qū)昔日響當(dāng)當(dāng)?shù)拿餍窃洪L(zhǎng)、外科教授、援疆干部，曾用7年多的時(shí)間，把上海金山區(qū)一家公立醫(yī)院盤活，業(yè)務(wù)收入從5000多萬(wàn)元增長(zhǎng)到2.5億元，普外科從一年9例甲狀腺手術(shù)發(fā)展到一年500例左右。有人開玩笑說(shuō)，他把金山區(qū)所有患甲狀腺腫瘤的患者都“開完”了。

2017年，國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，宗兵也認(rèn)為醫(yī)生創(chuàng)業(yè)的政策窗口已經(jīng)打開，辭職創(chuàng)辦了善夷醫(yī)生集團(tuán)，主打甲狀腺腫瘤治療。

但民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)比宗兵想象的艱難得多。2021年，上海善夷普濟(jì)中醫(yī)門診部就因重復(fù)治療、違規(guī)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)行為被處以3萬(wàn)元罰款，這未能形成震懾，團(tuán)隊(duì)還敢變本加厲。最終，善夷普濟(jì)中醫(yī)門診部全員參與騙保，有的醫(yī)生甚至連自己和親屬的醫(yī)�？ǘ寄脕�(lái)刷，大量虛開藥品套取醫(yī)�；�，需要自費(fèi)的部分則由醫(yī)院統(tǒng)一報(bào)銷。

去年以來(lái)，上海已查處多起民營(yíng)醫(yī)院騙保案件，背后折射的正是部分民營(yíng)醫(yī)院在困境中鋌而走險(xiǎn)的畸形選擇。隨著2026年醫(yī)保智能監(jiān)管全面落地，AI系統(tǒng)24小時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換項(xiàng)目等53類違規(guī)行為，民營(yíng)醫(yī)院空刷醫(yī)保、鉆空子的空間將會(huì)被徹底堵死。

醫(yī)保基金整頓風(fēng)暴持續(xù)

如果說(shuō)“空刷”騙保是明搶，那么倒賣“回流藥”就是暗偷。前述發(fā)布會(huì)公布的另一典型案例就是倒賣“回流藥”。陳某等4名嫌疑人憑借廢品回收工作的身份便利，長(zhǎng)期混跡在寶山、普陀、浦東等地的隱秘角落。他們不敢公然招攬，就以“有藥賣嗎”的試探性搭訕，甚至和小區(qū)垃圾回收點(diǎn)工作人員串通，大量回收各類藥品。

在抓捕現(xiàn)場(chǎng)，專案組查獲的藥品多達(dá)70余種，不乏倍他樂(lè)克、阿司匹林、鈣爾奇等治療心腦血管疾病、胃病的常用藥。根據(jù)藥盒包裝的大小、好壞、數(shù)量，這些藥物每盒價(jià)格在1元到200元不等。這些收來(lái)的藥品會(huì)批量寄往外省，在當(dāng)?shù)丶觾r(jià)銷售。

在非法流通中，這些回流藥通常被拆分重新包裝，出現(xiàn)擠壓破損、標(biāo)簽脫落、受潮變質(zhì)，藥性失活等問(wèn)題，一旦流入市場(chǎng)，將嚴(yán)重危害患者的身體健康乃至生命安全。目前，上海崇明警方抓獲犯罪嫌疑人7名，查獲涉案醫(yī)保藥品92箱、合計(jì)4500余盒，總價(jià)值超50萬(wàn)元。

值得警醒的是，過(guò)去很多人覺(jué)得，把家里吃不完的藥賣幾盒出去不過(guò)是“貪點(diǎn)小便宜”，算不上什么大事。但從4月1日開始，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》實(shí)施，這根紅線已經(jīng)劃得非常清楚，無(wú)論是組織倒賣的主謀，還是倒賣獲利的個(gè)人參與者，只要?jiǎng)恿酸t(yī)�；穑伎赡鼙蛔坟�(zé)。

如今，隨著醫(yī)�；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加強(qiáng)，一張由醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等多部門共同織就的監(jiān)管天網(wǎng)已經(jīng)越收越緊，不斷提升對(duì)虛假購(gòu)藥、串換藥品、空刷套現(xiàn)等違法行為的發(fā)現(xiàn)和查處能力。任何試圖從百姓“救命錢”中分一杯羹的行為，都將付出沉重的法律代價(jià)。

撰稿丨方濤之

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營(yíng)｜李木子

插圖｜視覺(jué)中國(guó)

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