“抗癌藥維持治療醫(yī)保能報銷嗎？”“聯(lián)合用藥中新藥能報、老藥為什么被卡??？”“二線用藥如何符合報銷條件？”針對這些臨床和醫(yī)保報銷中困擾患者和醫(yī)生的難點(diǎn)熱點(diǎn)問題，國家醫(yī)保局給出了明確答案。

4月17日，國家醫(yī)保局對外公布了《醫(yī)藥服務(wù)管理司關(guān)于醫(yī)保目錄內(nèi)部分藥品支付范圍論證結(jié)果的函》并答記者問，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人就PD-1維持治療、聯(lián)合用藥“新老藥”銜接、二線治療界定等五個熱點(diǎn)問題進(jìn)行了回應(yīng)。

目前，我國醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)已增至3253種，醫(yī)保目錄中對部分藥品設(shè)有“限定支付范圍”，即規(guī)定在何種條件下醫(yī)?；鸱娇芍Ц断嚓P(guān)藥品費(fèi)用。近期，地方醫(yī)保部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映對醫(yī)保目錄內(nèi)部分藥品支付限定條件的理解不一致、執(zhí)行尺度存在差異，針對這些問題，國家醫(yī)保局組織藥學(xué)、臨床及醫(yī)保專家進(jìn)行專題論證，形成明確指導(dǎo)意見。

此次回應(yīng)涉及腫瘤（肺癌、食管癌、淋巴瘤）、特應(yīng)性皮炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等多個治療領(lǐng)域，覆蓋信迪利單抗、替雷利珠單抗、特瑞普利單抗、卡瑞利珠單抗、維泊妥珠單抗、利妥昔單抗、烏帕替尼、巴瑞替尼等多種醫(yī)保目錄內(nèi)臨床常用藥品。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對第一財經(jīng)記者表示，因?yàn)樗幤芳{入醫(yī)保報銷是嚴(yán)格根據(jù)適應(yīng)癥和臨床治療優(yōu)先級來報銷的，如二線治療的藥品不能用于一線治療，有些藥品聯(lián)用就會出現(xiàn)聯(lián)用藥品因?yàn)闆]有相關(guān)適應(yīng)癥而無法報銷的問題，解決這些臨床面臨的問題需要進(jìn)行一些改變。

臨床廣泛使用的PD-1抑制劑類抗癌藥，如信迪利單抗、替雷利珠單抗、特瑞普利單抗和卡瑞利珠單抗等，許多患者和醫(yī)生關(guān)注聯(lián)合用藥后的維持治療能否報銷。

對此，國家醫(yī)保局明確，多數(shù)藥品的維持治療用法在說明書“用法用量”部分，維持治療方案符合藥品說明書表述的，醫(yī)?？蓤箐N。國家醫(yī)保局的這一解讀回應(yīng)了腫瘤患者長期維持治療的實(shí)際需求。

新藥說明書中聯(lián)用的是一個老藥，老藥說明書中又沒有相應(yīng)的適應(yīng)癥，很多患者詢問這種情況老藥能否報銷？

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人在答記者問時提到，聯(lián)合用藥是臨床常用的治療方式，新藥和老藥之間適應(yīng)癥的差異主要是因?yàn)閮烧攉@批時間差造成的，特別是一些老藥已經(jīng)上市多年、多家生產(chǎn)，專門去申請增加這個適應(yīng)癥不太可能，這也是當(dāng)前臨床用藥和醫(yī)保支付中亟待解決的痛點(diǎn)。

對此，國家醫(yī)保局明確相關(guān)報銷原則：聯(lián)合用藥方案以最新批準(zhǔn)的藥品說明書為準(zhǔn)，如果聯(lián)合用藥方案中的其他藥品未獲批該適應(yīng)癥，但聯(lián)合用藥方案的批準(zhǔn)已經(jīng)證明其適應(yīng)癥的合法性，應(yīng)當(dāng)視為符合說明書規(guī)定，費(fèi)用可按規(guī)定報銷。

針對臨床中反映較多的實(shí)際聯(lián)合用藥或單藥方案與說明書或醫(yī)保支付范圍不一致的問題。上述負(fù)責(zé)人表示，由于臨床情況比較復(fù)雜，考慮不同的藥品、不同的疾病之間差別很大，無法做出統(tǒng)一規(guī)定，各地可暫按現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行，下一步國家醫(yī)保局將針對具體情況組織專家按照“一事一議”的方式，形成統(tǒng)一意見后指導(dǎo)各地執(zhí)行，同時也建議臨床用藥要遵循說明書的有關(guān)規(guī)定。

上述負(fù)責(zé)人表示，關(guān)于“二線治療”，就是要厘清“系統(tǒng)性治療”與“對癥治療”的區(qū)別。以烏帕替尼為例，該藥用于難治性、中重度特應(yīng)性皮炎；活動性銀屑病關(guān)節(jié)炎；中重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“二線治療”，其中“二線治療”指的是經(jīng)過規(guī)范的“系統(tǒng)性治療”后應(yīng)答不佳或不耐受，使用烏帕替尼治療的情況。

如患者經(jīng)上述系統(tǒng)性治療后，先使用了烏帕替尼的同類藥品（如阿布昔替尼）進(jìn)行“二線治療”，出現(xiàn)應(yīng)答不佳或不耐受的情況，此時醫(yī)生建議換用烏帕替尼。在這種情況下，烏帕替尼依然被視為“二線治療”，符合報銷條件。如患者未經(jīng)過上述系統(tǒng)性治療，直接換用烏帕替尼，則不視為“二線治療”，不符合報銷條件。

“醫(yī)保支付范圍界定的是醫(yī)?；鹪谑裁辞闆r下可以支付，不是限制醫(yī)師臨床用藥。醫(yī)療行為是專業(yè)的技術(shù)行為，我們對這些藥品作出的支付范圍的解讀僅供臨床醫(yī)師和醫(yī)保人員在工作中使用，建議患者不要據(jù)此按圖索驥自行用藥，或依據(jù)這些解讀質(zhì)疑臨床用藥行為?！痹撠?fù)責(zé)人稱。

來源：第一財經(jīng)

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