前言

尿路上皮癌（UC）是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，長期以來面臨治療手段單一、后線治療選擇匱乏的臨床困境。近年來，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑深刻重塑了UC治療格局。2020年，替雷利珠單抗作為國內首款獲批UC適應證的PD-1抑制劑，不僅填補了國產(chǎn)免疫藥物在該領域的空白，更標志著中國UC治療正式邁入“免疫時代”。歷經(jīng)六年的臨床探索與循證積累，中國免疫治療實現(xiàn)了從后線到前線、從單藥到聯(lián)合的跨越式發(fā)展，有效改變了“化療獨大、后線無藥”的傳統(tǒng)格局。

在這一進程中，新型聯(lián)合療法層出不窮，生物標志物探索日益深入，有力推動了UC臨床實踐的精準化與全程化管理。與此同時，中國創(chuàng)新藥正穩(wěn)步邁向世界舞臺，期待以中國方案為全球患者帶來更長久、更可及的獲益，讓中國方案成為世界標準。本期專欄特邀復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授，圍繞UC免疫治療變革、國產(chǎn)藥物價值與臨床優(yōu)化方向等核心議題展開深度分享。

醫(yī)脈通：

自2020年替雷利珠單抗開啟中國尿路上皮癌免疫治療新紀元以來，6年間這一領域實現(xiàn)了從后線到前線、從單藥到聯(lián)合的跨越。作為替雷利珠單抗臨床研究的Leading PI，同時也是這一歷程的親歷者與推動者，在您看來，免疫治療的落地與迭代，為中國尿路上皮癌的臨床診療模式帶來了哪些根本性的變革？

葉定偉 教授

第一，治療格局的重構。過去，UC的治療長期局限于以鉑類為基礎的化療，治療進展后幾乎無標準方案可選。免疫治療的出現(xiàn)，從后線突破，迅速前移至一線，并逐步拓展至圍手術期，真正開啟UC“免疫時代”。如今，臨床決策已形成免疫單藥、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等多層次、分階段的策略矩陣，能夠覆蓋從早期到晚期的全病程治療需求，為不同患者提供更為豐富、更具針對性的治療選擇。

第二，治療理念深度升級。以往，包括UC在內的許多實體腫瘤，治療重心往往落在根治性手術上，患者不可避免地承受著器官丟失帶來的生理與心理創(chuàng)傷。免疫治療的出現(xiàn)，為保器官治療提供了關鍵可能，臨床診療開始強調系統(tǒng)治療與局部治療的有機結合，在實現(xiàn)腫瘤根治的同時，最大限度保留患者器官功能，兼顧其生理健康與心理狀態(tài)，讓“療效與生活質量并重”成為核心診療原則。

第三，患者生存獲益提升。傳統(tǒng)化療時代，患者生存獲益有限，毒副反應顯著，相當比例的患者因無法耐受化療而陷入“無藥可治”的困境。免疫治療的到來，從根本上改變了這一局面，有效延長了患者的生存期，同時其耐受性更優(yōu)，大幅降低了治療相關不良反應對患者的身心影響，真正實現(xiàn)了“活得長、活得好”的臨床目標。

第四，診療模式迭代優(yōu)化。免疫治療帶來的多元治療方案與全病程管理需求，倒逼傳統(tǒng)單一學科診療模式升級，多學科團隊協(xié)作模式成為臨床診療的主流。通過泌尿外科、腫瘤內科、放療科、影像科等多學科聯(lián)動，為患者提供治療方案制定、治療時機選擇，療效動態(tài)評估、不良反應分層管理的全鏈條、一體化診療服務，讓免疫治療的臨床價值得到最大化發(fā)揮，實現(xiàn)UC的規(guī)范化全程管理。

醫(yī)脈通：

在免疫治療蓬勃發(fā)展的這幾年里，以替雷利珠單抗為代表的國產(chǎn)創(chuàng)新藥物扮演了關鍵角色。您如何看待國產(chǎn)藥物對中國尿路上皮癌臨床實踐與學科進步的推動作用？

葉定偉 教授

第一，打破進口壟斷，提升國際話語權。替雷利珠單抗這類國產(chǎn)藥物率先填補了國內UC免疫治療的空白，實現(xiàn)了該領域國產(chǎn)免疫治療“從無到有”的突破，為中國患者提供了可及性更高、更貼合本土人群的治療選擇。同時，隨著國產(chǎn)藥物在美國臨床腫瘤學會、歐洲泌尿外科協(xié)會等國際大會上的頻繁亮相，中國學者擁有了更多基于本土原研藥物的數(shù)據(jù)，在國際舞臺上從“跟跑”逐步邁向“并跑”。

第二，提供貼合中國人群的循證依據(jù)。從早期單臂研究到大規(guī)模隨機對照試驗，國產(chǎn)藥物構建了豐富且扎實的中國人群證據(jù)鏈。中國UC患者在疾病類型比例、基因突變譜系等方面與西方人群存在差異，國產(chǎn)藥物的臨床試驗設計更貼近中國臨床實際，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)對國內醫(yī)生更具指導意義，也彌補了國際指南中的中國人群證據(jù)空白。

第三，提升藥物可及性與可負擔性。得益于醫(yī)保覆蓋，國產(chǎn)藥物大幅降低了免疫治療的經(jīng)濟門檻，使免疫治療從“少數(shù)人能用”變?yōu)椤岸鄶?shù)患者可及”。這一變化不僅惠及患者，也推動了基層醫(yī)療機構規(guī)范化診療能力的提升，逐步縮小了區(qū)域間的診療差距。

第四，帶動配套產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。免疫治療的廣泛應用，推動了生物標志物檢測、不良反應管理體系等相關配套產(chǎn)業(yè)的完善。從PD-L1檢測的普及到免疫相關不良反應的規(guī)范化管理，逐步形成了覆蓋診斷、治療、監(jiān)測的完整生態(tài)系統(tǒng)。

醫(yī)脈通：

立足當下，結合今年EAU等國際大會的最新進展，您認為當前尿路上皮癌免疫治療在實踐中最突出的挑戰(zhàn)或亟待優(yōu)化的環(huán)節(jié)是什么？

葉定偉 教授

第一，生物標志物的探索與優(yōu)勢人群的精準識別。目前，PD-L1表達等傳統(tǒng)標志物的預測效能有限，未來需重點關注多組學標志物的開發(fā)與驗證，包括特定基因簽名、ctDNA/utDNA、腸道微生物菌群等，通過多維度整合構建更精準的預測模型，實現(xiàn)對優(yōu)勢人群的精準分層。

第二，耐藥機制的深入解析與克服。免疫治療的原發(fā)性和獲得性耐藥，仍是制約長期生存的主要瓶頸。當前，臨床對耐藥機制的認知尚不完整，未來需加強基礎與轉化研究，闡明關鍵耐藥通路，并據(jù)此開發(fā)新型聯(lián)合策略，如免疫聯(lián)合ADC、聯(lián)合靶向藥物，或探索雙免疫檢查點阻斷等，以改善耐藥、延長患者生存獲益。

第三，治療順序與全程管理的優(yōu)化。隨著ADC藥物、靶向藥物等新療法不斷涌現(xiàn)，臨床選擇日益豐富，但如何科學“排兵布陣”，明確各類療法的使用先后、序貫或聯(lián)合策略，制定個體化全程管理路徑，成為臨床決策的新挑戰(zhàn)。同時，全程管理還應延伸至圍手術期康復管理、不良反應監(jiān)測、心理支持及長期隨訪等環(huán)節(jié)，構建覆蓋診斷、治療、監(jiān)測、康復的完整治療鏈，最大化患者的生存獲益。

小結

免疫治療的引入，重構UC治療格局，推動臨床實踐從“化療獨大”向“免疫聯(lián)合、分層施治”的多元化范式轉變。以替雷利珠單抗為代表的國產(chǎn)創(chuàng)新藥物，不僅為中國患者提供可及、高效的治療選擇，顯著提升生存獲益，更通過構建本土循證依據(jù)、帶動產(chǎn)業(yè)鏈協(xié)同發(fā)展，深刻推動國內臨床實踐與國際學術地位的同步提升。展望未來，深化生物標志物研究以精準鎖定獲益人群、攻克耐藥機制，以及優(yōu)化多線治療的全程管理策略，將是進一步挖掘免疫治療價值、實現(xiàn)患者長期高質量生存的關鍵所在。

專家簡介

葉定偉 教授

• 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院副院長、泌尿腫瘤MDT首席專家

• 上海市泌尿腫瘤研究所所長

• 復旦大學前列腺腫瘤研究所所長

• 中國抗癌協(xié)會整合前列腺腫瘤委員會執(zhí)行主任

• 中國抗癌協(xié)會整合泌尿腫瘤委員會副主任

• 中國抗癌協(xié)會男性生殖系統(tǒng)腫瘤專委會（CACA-GO）主任委員

• 中國臨床腫瘤學會（CSCO）前列腺癌專家委員會主任委員

• 中國初級衛(wèi)生保健基金會泌尿外科專委會主任委員

• 中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專委會（CACA-GU）前任主任委員

• 中華醫(yī)學會泌尿外科學分會（CUA）腫瘤學組副組長、CPCC主任委員

• 中國臨床腫瘤學會（CSCO）尿路上皮癌專家委員會副主任委員

• 中國臨床腫瘤學會（CSCO）腎癌專家委員會副主任委員

• 中國臨床腫瘤學會（CSCO）免疫治療專家委員會副主任委員

• 中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組（UCOG）主任委員

• 中國抗癌協(xié)會常務理事、中國臨床腫瘤學會常務理事

• 《中華腫瘤雜志》副總編輯

• NCCN前列腺癌、腎癌、膀胱癌亞洲診治共識專家委員會委員

• 晚期前列腺癌圣加侖共識專家委員會委員

• 上海市抗癌協(xié)會泌尿腫瘤專委會主任委員

• 上海市醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會副會長

• 亞太前列腺學會（APPS）前任主席

• 亞太冷凍外科學會副會長

撰寫：Ivy

審校：Kristen

排版：Atai

執(zhí)行：Atai

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