案件背景：肺移植術(shù)遭遇“既往癥”追溯

2018年，平?jīng)鍪忻窭钆浚ɑ┩侗Ａ艘环葜丶搽U(xiǎn)。合同明確將“重大器官移植術(shù)”列為重大疾病，定義是“已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)”。2022年，李女士因“特發(fā)性肺纖維化”終末期，肺功能?chē)?yán)重衰竭，生命垂危，在醫(yī)院成功接受了“同種異體單肺移植術(shù)”。術(shù)后，李女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，李女士在投保前數(shù)年，曾有因“間質(zhì)性肺炎”住院治療的記錄，而“間質(zhì)性肺炎”與“特發(fā)性肺纖維化”在醫(yī)學(xué)上存在關(guān)聯(lián)。保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為，導(dǎo)致肺移植的根源性疾病是投保前已存在的“既往癥”，因此對(duì)本次移植手術(shù)不予賠付。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：保險(xiǎn)事故是“移植手術(shù)”還是“疾病過(guò)程”？

保險(xiǎn)公司的邏輯在于：保險(xiǎn)事故（移植）是由既往癥（間質(zhì)性肺炎/肺纖維化）導(dǎo)致的→該既往癥在投保前已存在且屬于免責(zé)范圍→故對(duì)由此產(chǎn)生的后果不承擔(dān)賠償責(zé)任。

本案的核心爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：重疾險(xiǎn)中“重大器官移植術(shù)”的保險(xiǎn)事故，究竟是指“移植手術(shù)”這一在保障期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療行為，還是指導(dǎo)致移植的、可能跨越多年的“疾病進(jìn)程”？

君審律所的法律分析與訴訟策略

君審律師團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，保險(xiǎn)公司混淆了“病因”與“保險(xiǎn)事故”的概念，是對(duì)合同條款的曲解。團(tuán)隊(duì)采取了釜底抽薪式的訴訟策略。

第一，鎖定保險(xiǎn)事故為“移植手術(shù)”本身。團(tuán)隊(duì)仔細(xì)審閱合同條款后，向法庭強(qiáng)調(diào)，合同保障的標(biāo)的是非常明確的——“已經(jīng)實(shí)施了肺臟的異體移植手術(shù)”。這是一個(gè)在時(shí)間點(diǎn)上可精確界定、在保障期內(nèi)發(fā)生的行為性事件。李女士在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因病情發(fā)展至終末期，接受了合同所約定的肺移植術(shù)，保險(xiǎn)事故已經(jīng)明確發(fā)生。導(dǎo)致移植的病因是什么，與本次手術(shù)的賠付無(wú)關(guān)。

第二，論證“手術(shù)”是保障期內(nèi)新發(fā)生的、獨(dú)立的理賠觸發(fā)點(diǎn)。團(tuán)隊(duì)指出，許多慢性疾病都有其發(fā)生、發(fā)展的漫長(zhǎng)過(guò)程。重疾險(xiǎn)保障的不是這個(gè)過(guò)程的起點(diǎn)，而是疾病進(jìn)展到最嚴(yán)重的終末期時(shí)，所采取的終極治療手段。

第三，從醫(yī)學(xué)與法律雙軌論證既往癥與肺移植無(wú)直接關(guān)聯(lián)。團(tuán)隊(duì)提交了呼吸科專(zhuān)家鑒定，證明肺纖維化主因?yàn)樘匕l(fā)性，與投保前的間質(zhì)性肺炎或慢性支氣管炎等無(wú)關(guān)。團(tuán)隊(duì)同時(shí)援引《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條，強(qiáng)調(diào)條款不得限制合理治療。

第四，援引不可抗辯條款。對(duì)于合同成立滿兩年的情況，保險(xiǎn)公司不得以投保前病史為由解除合同。

法院審理與判決

甘肅省平?jīng)鍪心橙嗣穹ㄔ航?jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見(jiàn)。法院認(rèn)定，慢性支氣管炎未被列為需告知的嚴(yán)重疾病，且與肺移植無(wú)直接關(guān)聯(lián)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，判決保險(xiǎn)公司賠付35萬(wàn)元。