病例 241-皮角

臨床：

1. 多發(fā)生于面、頸、耳、手等處；

2. 病程緩慢，無自覺癥狀；

3. 可在多種病變的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。

大體：

1. 一般為單發(fā)，偶見多發(fā)；

2. 暗灰色，質(zhì)地堅硬，有時可有分支。

鏡下：

1. 圓錐形致密板層狀角化過度性隆起；

2. 間有角化不全；

3. 高度至少為皮損直徑的一半；

4. 基底部組織因原發(fā)病變不同而不同。

（大體圖來自《皮膚病臨床與組織病理學(xué)》）

病例242-外陰囊腫

一、前庭大腺導(dǎo)管囊腫

前庭大腺導(dǎo)管的前庭開口梗阻導(dǎo)致腺體的分泌物積聚，伴囊性擴張。

臨床表現(xiàn)：

外側(cè)陰道口腫塊，可無癥狀或伴有性交困難。

鏡下：

1.囊腫內(nèi)襯鱗狀上皮、移行上皮、黏液上皮、纖毛上皮或非特異性扁平上皮；

2.囊腫壁急性和慢性炎癥均可見。

部位符合前庭大腺來源（陰道入口后外側(cè)）和（或）囊腫附近出現(xiàn)正常前庭大腺腺泡，有助于與來自前庭小腺的囊腫鑒別。

二、黏液性和纖毛前庭囊腫

臨床：

1.小陰唇內(nèi)側(cè)的孤立性（或偶為多發(fā)）囊腫；

2.或伴疼痛的皮下腫塊；

3.發(fā)生于生育年齡的女性；

4.來自前庭小腺，位于前庭腺的前部和后部。

大體：囊腫通常＜3cm。

鏡下：

內(nèi)襯單層柱狀黏液上皮、非黏液性纖毛上皮、鱗狀上皮或3種上皮混合存在。

內(nèi)襯上皮可以 ER 陽性、PR 陽性。

三、其他囊腫
1.表皮包涵囊腫

常見于外陰，通常在大陰唇。

囊腫內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮，其內(nèi)充滿角質(zhì)碎屑。

2.間皮囊腫

罕見，由Nuck 管衍生而來（腹膜鞘突不完全退化），通常見于大陰唇的上方或腹股溝管?？赡馨橛懈构蓽橡?，應(yīng)與之鑒別。

3.中腎囊腫

罕見，發(fā)生在外陰的外側(cè)，鏡下類似于陰道的中腎囊腫，內(nèi)襯立方至細長的無纖毛上皮細胞，胞質(zhì)缺乏黏液，免疫組化GATA3 陽性。

前庭大腺導(dǎo)管囊腫

包涵囊腫

病例243-闌尾高級別粘液性腫瘤

闌尾黏液性腫瘤是以黏液上皮構(gòu)成、以推擠性浸潤為特征的上皮性腫瘤，根據(jù)細胞和組織的異型性分為低級別闌尾黏液性腫瘤和高級別黏液性腫瘤。

臨床：

1. 多發(fā)生于 50-60 歲；

2. 可表現(xiàn)為闌尾炎的臨床特征，可伴穿孔形成腹膜假黏液瘤。

大體：

1. 闌尾可能無明顯異?；蛴捎陴ひ旱木奂憩F(xiàn)出擴張；

2. 黏液擠壓可造成穿孔；

3. 闌尾壁可能會變薄或變厚并部分鈣化。

鏡下：

1.組織學(xué)特征與低級別闌尾黏液性腫瘤相似，腫瘤上皮呈微乳頭狀、篩狀或推積成團結(jié)構(gòu)；

2.細胞具有明確的高級別核特征：

①細胞核增大、深染、細胞核多形性；

②核分裂常見、可見異常核分裂；

③單細胞壞死多見，壞死細胞可脫落至闌尾腔；

④細胞黏液成分減少；

3.缺乏浸潤性侵襲。

病例244-陰道創(chuàng)傷或手術(shù)后病變

1. 手術(shù)后梭形細胞結(jié)節(jié)

（1）發(fā)生于子宮切除術(shù)后1~3個月內(nèi)；

（2）在陰道殘端，呈息肉樣，但界限不很清楚；

（3）鏡下以束狀的梭形肌成纖維維胞和網(wǎng)狀小血管為特征，常伴新舊出血、黏膜潰瘍和炎癥反應(yīng)；

（4）由于結(jié)節(jié)中的梭形細胞較肥大、核分裂多見（有時可多達25/10HPF），需要與肉瘤相鑒別，了解近期有無手術(shù)史很重要。

2. 陰道殘端肉芽組織
（1）常在子宮切除后6個月左右發(fā)生；

（2）肉眼呈單個或多個小紅色結(jié)節(jié)或息肉狀病變，臨床上易誤診為腫瘤再發(fā)或轉(zhuǎn)移；

（3）鏡下為肉芽組織。

3. 放射性壞死
（1）經(jīng)術(shù)后放療的陰道殘端可以形成結(jié)節(jié)或息肉樣病變；

（2）臨床很像腫瘤復(fù)發(fā)；

（3）鏡下的纖維肉芽組織可有異型性，表層黏膜上皮可因手術(shù)切除卵巢而萎縮；

（4）肉芽組織中增生的小血管閉塞，血管內(nèi)皮細胞腫張，核呈空泡狀，很像浸潤性癌，常需結(jié)合免疫組化鑒別；

（5）萎縮的黏膜上皮僅保留基底和旁基底層細胞，需注意不要誤認為上皮內(nèi)腫瘤。

4. 陰道脫垂

（1）多次經(jīng)陰道分娩后，可以形成陰道壁的膀胱、直腸膨出和陰道脫垂；

（2）局部黏膜上皮出現(xiàn)程度不等的棘上皮增生、角化及不全角化。

5. 輸卵管脫垂

（1）手術(shù)切除子宮，特別是經(jīng)陰道切除子宮手術(shù)后，有時見輸卵管組織自陰道殘端脫出；

（2）臨床觸診時異常疼痛；

（3）鏡下除水腫、肉芽和炎癥外，可見輸卵管結(jié)構(gòu)。

病例 245-卵巢良性 Brenner 瘤

卵巢Brenner 腫瘤是一類像尿路上皮或其腫瘤分化的上皮性腫瘤。絕大多數(shù)為良性。

臨床：

1. 一般發(fā)生于30-70歲婦女，其中40-60歲多見；

2. 30%與囊腺瘤伴發(fā)，偶爾伴發(fā)成熟型囊性畸胎瘤；

3. 可出現(xiàn)雌激素或雄激素水平異常癥狀和體征。

大體：

1. 實性結(jié)節(jié)或腫塊，表面光滑，體積小，直徑多小于 2cm；

切面灰黃或灰白，與周圍界清，可有灶性鈣化。

鏡下：

1. 瘤細胞呈巢狀或條索狀生長于纖維間質(zhì)中；

2. 瘤細胞與尿路上皮細胞相似：

   ①瘤細胞邊界清楚，胞質(zhì)透明或嗜酸；

   ②瘤細胞核呈卵圓形或長圓形，無異型性，可有小核仁，可見核構(gòu)；

   ③細胞巢中有時可有小囊，被覆移行細胞或黏液細胞；

3. 間質(zhì)由成纖維細胞樣梭形細胞和膠原不同比例組成。

免疫組化：

1. CK7、CK8/18、CA19-9 陽性；

2. CK20 陰性 。

病例246-慢性胰腺炎

因慢性胰腺炎多以反復(fù)發(fā)作的輕度炎癥、胰腺腺泡組織逐漸由纖維組織所取代為特征，故有人亦稱為慢性反復(fù)發(fā)作性胰腺炎。

臨床：

1.多見于中年男性。

2.臨床上以腹痛為主，嚴(yán)重時可出現(xiàn)外分泌和內(nèi)分泌不足的表現(xiàn)，如消化不良和糖尿病等；

3.發(fā)病原因以酗酒和胰腺導(dǎo)管阻塞（癌或結(jié)石）為主要因素；

4.其他 因素包括甲狀旁腺功能亢進、遺傳因素、結(jié)節(jié)性多動脈炎、腮腺感染、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、軟斑病、原發(fā)性硬化性膽管炎累及胰腺、HIV 感染等；

5.高脂血癥、血色病與慢性胰腺炎也有一定關(guān)系；

6.接近半數(shù)的患者無明顯的發(fā)病因素；

7.發(fā)病機制尚不完全清楚；

8.在亞非國家中營養(yǎng)不良亦可能是所謂熱帶胰腺炎的重要原因；

9.慢性胰腺炎與囊性纖維化基因突變的密切關(guān)系提示此基因改變與慢性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)；

10.羧基酯脂肪酶基因（CEL）、胰分泌性胰蛋白酶抑制劑基因（SPINK1）的突變均可能與其發(fā)病有關(guān)，約50%的慢性胰腺炎有 K-ras 的突變；

11.在慢性胰腺炎的導(dǎo)管和腺泡中可見較多酸性和堿性 FGF 的表達，提示可能在發(fā)病中起一定作用；

12. 慢性胰腺炎的預(yù)后與其病因有關(guān)，酗酒者若能戒酒則其預(yù)后可大大改善，10年存活率達80%，如繼續(xù)酗酒，則10年存活率僅為25%~60%；

13.慢性胰腺炎的合并癥為假囊腫和假動脈瘤形成，假動脈瘤形成有時可造成急性出血。

形態(tài)上 慢性胰腺炎分為 阻塞性慢性胰腺炎 和 非阻塞性慢性胰腺炎 兩型。

阻塞性慢性胰腺炎多為主胰管靠近壺腹2~4cm 處的結(jié)石或腫瘤阻塞所致。

非阻塞性慢性胰腺炎占慢性胰腺炎的95%左右。

大體：

1.胰腺呈結(jié)節(jié)狀彌漫性變硬變細；

2.灰白色、質(zhì)硬韌、有時與周圍分界不清；

3.病變可局限于胰頭，但通常累及全胰；

4.切面分葉不清，大小導(dǎo)管均呈不同程度的擴張，腔內(nèi)充滿嗜酸性物質(zhì)——蛋白質(zhì)豐富的分泌物；

5.可有鈣化，當(dāng)鈣化較廣泛時，亦稱為慢性鈣化性胰腺炎；

6.胰腺周可有不同程度的纖維化，有時可導(dǎo)致血管、淋巴管、膽管和腸道的狹窄。

鏡下：

1.腺泡組織呈不同程度的萎縮；

2.間質(zhì)彌漫性纖維組織增生和淋巴細胞、漿細胞浸潤；

3.大小導(dǎo)管均呈不同程度的擴張，內(nèi)含嗜酸性物質(zhì)或白色結(jié)石；

4.胰管的嚴(yán)重阻塞可形成較大的胰管囊腫，胰管上皮可受壓變扁，或有增生或鱗化；

5.內(nèi)分泌胰腺組織通常不受損害，并常因外分泌胰腺組織的菱縮而呈相對集中的形態(tài)，應(yīng)注意與胰島增生鑒別。

病例 247-化生性胸腺瘤

化生性胸腺瘤是由散落實性上皮樣細胞和溫和梭形細胞構(gòu)成的雙相性分化腫瘤。

臨床：

1. 一般無明顯癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，重癥肌無力少見；

2. 部分可有咳嗽、呼吸困難、胸痛等非特異性癥狀；

3. CT腫瘤與周圍組織分界清。

大體：

1. 腫物呈圓形、卵圓形或結(jié)節(jié)狀；

2. 包膜完整，界限清楚，切面灰白，質(zhì)硬韌。

鏡下：

1. 腫瘤細胞有上皮樣成分和梭形細胞成分呈雙向分化，兩者有明確分界或漸變過渡，兩種成分比例不一；

2. 上皮樣成分：

   ①腫瘤細胞排列成島狀、梁狀或漩渦狀；

   ②瘤細胞呈卵圓形、多角形或肥胖的梭形；

   ③瘤細胞核卵圓，或有核溝，核染色質(zhì)顆粒狀，小核仁，中等量嗜酸性胞質(zhì)；

3. 梭形細胞成分：溫和的纖維母細胞樣的梭形細胞呈束狀或席紋狀排列；

4. 腫瘤缺乏淋巴細胞或僅少量存在，一般無核分裂像，壞死罕見。

免疫組化：

1. 上皮樣細胞CK、CK19、P63陽性；

2. 梭形細胞Vimentin陽性、EMA局灶陽性；

3. 兩者CD5、、CD34、CD117和CD20均陰性；

4. 腫瘤無或僅少量TdT陽性淋巴細胞 。

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

病例248-卵巢含有印戒細胞的胃和非胃來源的癌（Krukenberg瘤）

Krukenberg 瘤的定義為含有印戒細胞成分的轉(zhuǎn)移癌，其印戒細胞至少占腫瘤的 10%以上。

常出現(xiàn)內(nèi)襯細胞受壓的小微囊性腺體和較大的典型腸型腺體，黏液性腺體少見。常見數(shù)量不等的纖維性間質(zhì)，通常為水腫性，但有時為黏液樣或高度富于細胞的間質(zhì)。

臨床：

1.70%以上的 Krukenberg 瘤來源于胃，通常為幽門；

2.其他病例多數(shù)來源于闌尾、結(jié)腸、膽囊、膽道和乳腺，少見的來源包括胰、膀胱、宮頸和腎盂；

3.患者的平均年齡約45歲，是年輕女性中最常見的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤；

4.接近90%的患者出現(xiàn)與卵巢受累相關(guān)的癥狀（腹痛和腹脹），其他少見癥狀包括異常子宮出血，由于間質(zhì)黃素化（尤其是在妊娠期間）而引起的雄激素表現(xiàn)，以及一些與卵巢外播散有關(guān)的癥狀；

5.胃癌通常在術(shù)前、卵巢切除術(shù)時或術(shù)后幾個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，但是小的原發(fā)性腫瘤可能隱匿到卵巢切除術(shù)后5年或更長時間；

6.非常小的原發(fā)性腫瘤需要充分取材，甚至在尸檢時才能發(fā)現(xiàn)，特別是胃和乳腺腫瘤；

7.有時腹部腫物過大，特別是那些可能來源于闌尾的腫瘤，常無法確定其原發(fā)部位；

8.幾乎所有的患者都在診斷后1年內(nèi)死亡，但也有極少數(shù)病例在切除雙側(cè)卵巢和原發(fā)性腫瘤后長期無瘤生存。

大體：

1.至少80% 的病例為雙側(cè)卵巢受累；

2.腫瘤實性，通常為圓凸形，有時呈腦回狀；

3.切面白色至褐色到淡黃色，常伴有灶性的紫色、紅色或褐色區(qū)域，質(zhì)地硬韌，呈魚肉樣、膠凍狀或海綿狀；

4.有時腫瘤中心質(zhì)地較軟，而其周圍有一圈質(zhì)地及顏色不同的菲薄組織；

5.某些腫瘤均勻一致、實性、硬韌，大體上類似于纖維瘤，或如果出現(xiàn)水腫而類似于水腫性纖維瘤；

6.偶爾形成含有黏液或水樣液體的大的薄壁囊腫；

7.一些腫瘤伴有廣泛的出血和壞死。

鏡下：

1.低倍鏡下常表現(xiàn)為富于細胞的小葉狀結(jié)構(gòu)被通常水腫性到局灶黏液樣、細胞稀少的間質(zhì)分隔；

2.另一種常見的低倍鏡下表現(xiàn)為腫瘤周圍細胞密集，伴有中心水腫，密集的細胞突起有時呈分支狀突入水腫區(qū)；

3.富于黏液的印戒細胞可呈單個和小簇狀分布，或表現(xiàn)為大而光滑的圓形、卵圓形到細長的細胞巢，可能出現(xiàn)假腺管狀結(jié)構(gòu)；

4.印戒細胞的胞質(zhì)通常淡染呈空泡狀，但也可為嗜堿性或嗜酸性，或含有透明空泡伴有中心嗜酸性小體，通過 PAS 或其他黏液染色通常容易證實印戒細胞的黏液；

5.某些腫瘤細胞黏液染色陰性，且細胞體積小而具有欺騙性的良性形態(tài)，少數(shù)病例出現(xiàn)豐富的透明胞質(zhì)（黏液陰性），或可見鱗狀或移行細胞；

6.間質(zhì)常水腫，但可以類似于典型的纖維瘤，或在少數(shù)情況下類似于富于細胞性纖維瘤，可有明顯的黏液湖，常出現(xiàn)黃素化間質(zhì)細胞，尤其是在妊娠的患者；

7.其他常見的表現(xiàn)包括：

內(nèi)襯扁平細胞的小腺體，形似微囊性結(jié)構(gòu)；

明顯的中空或?qū)嵭怨軤罱Y(jié)構(gòu)；

內(nèi)襯復(fù)層上皮的典型腸型腺體；

酷似子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤的大的分化性腺體；內(nèi)襯可能具有輕度非典型性的黏液性或扁平非特異性上皮囊腫；

豐富的膠原與黏液交錯排列（“羽毛狀變性”）；

明顯的間質(zhì)水腫；

黏液湖；

血管和淋巴管浸潤。

8.闌尾來源的 Krukenberg 瘤可表現(xiàn)出獨特的特征，包括類似于杯狀細胞類癌的生長方式。在這些病例中，杯狀細胞可能形成腺泡、微腺管、巢狀、梁索狀結(jié)構(gòu)或單個細胞分布；

9.結(jié)腸和膽道來源的Krukenberg 瘤在顯微鏡下與胃及闌尾來源的難以區(qū)分，但缺乏上述的明顯特征；

10.而來自其他部位（如乳腺）的 Krukenberg 瘤，則缺乏胃腸道和膽道來源腫瘤常見的腸型腺體。

免疫組化組合染色可能有助于確定原發(fā)腫瘤的部位：

CDX2 陽性/CK7 陽性/MUC1 陽性/HepParl 陽性/ER 陰性/SATB2 陰性支持胃來源；

SATB2 陽性/CDX2 陽性/MUC2 陽性/MUC1 陰性/HepPar 1 陰性/ER 陰性支持結(jié)腸（包括闌尾）來源；

MUC1 陽性/CK7 陽性/ ER 陽性/ GATA3 陽性/mammaglobin 陽性/GCDFP-15 陽性支持乳腺來源。

病例249-非典型息肉樣腺肌瘤

臨床：

1.見于絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女；
2.常位于子宮下段。

大體：
1.單發(fā)、外生性息肉樣病變；

2.切面灰白色實性質(zhì)稍韌、易出血。

鏡下：

1. 由不典型腺上皮、平滑肌間質(zhì)及不等量纖維組織構(gòu)成；

2. 不典型腺上皮：

   ①腺體分布混亂，單純性增生或者復(fù)雜性增生；

   ②細胞核有異型（核圓、核仁明顯、水泡狀染色質(zhì)）；

   ③腺體有桑葚樣化生和鱗化。

3. 平滑肌間質(zhì)：

   ①平滑肌為主，一般無子宮內(nèi)膜間質(zhì)，可見纖維組織；

   ②平滑肌交錯短簇狀排列；

   ③平滑肌可見核分裂像（≤2/10HPFs），細胞無異型性。
   

免疫組化：

1.間質(zhì)Desmin彌漫陽性 ；
2.間質(zhì)CD10陰性 。

病例250-Sj?gren 綜合征

臨床：

1.干燥性角膜炎、口干，常合并有全身其他結(jié)締組織病，常為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與全身性紅斑狼瘡；

2.可合并其他膠原性疾患如硬皮病、多發(fā)性肌炎、結(jié)節(jié)性動脈炎等；

3.此病為自身免疫?。?/p>

4.40歲以上中年女性多見，女性為男性的4~5倍；

5.癥狀有口干、眼干，涎腺或淚腺腫大或不腫大。

理改變與 Mikulicz 病相同。兩者在臨床上也很難區(qū)分，故常稱 Mikulicz-Sj? gren 綜合征。

大體：

1.腺體彌漫性腫大或呈結(jié)節(jié)狀包塊；

2.剖面呈灰白色；

3.與周圍界限清楚，但無包膜。

鏡下：

1.病變從腺小葉中心開始，淋巴細胞浸潤于腺泡之間，正常腺泡被密集的淋巴細胞取代，可形成淋巴濾泡；

2.腺小葉內(nèi)缺乏纖維結(jié)締組織修復(fù)；

3.病變中殘存的導(dǎo)管上皮增生，內(nèi)混有浸潤的淋巴細胞；

4.增生的導(dǎo)管細胞可達數(shù)層，最后導(dǎo)管腔閉鎖，形成上皮肌上皮島，即特征性的淋巴上皮病變， 上皮島內(nèi)可有嗜伊紅無定形物質(zhì)；

5.小葉內(nèi)導(dǎo)管增生擴張，可形成囊腔。

鑒別：

與惡性淋巴瘤鑒別：

Sj?gren綜合癥原涎腺小葉輪廓仍保持，而小葉內(nèi)為分化成熟的淋巴細胞取代了腺泡組織，其中有殘存的導(dǎo)管上皮增生，而淋巴瘤非典型淋巴細胞彌漫浸潤，腺小葉輪廓及其殘存的導(dǎo)管也均破壞消失。