近日，新疆阿圖什市醫(yī)保局發(fā)布官方通報：4家定點零售藥店，因2025年度醫(yī)?；鹂冃гu價綜合評分均低于60分，被評定為“D級”，直接解除醫(yī)保定點協(xié)議。

圖源：阿圖什醫(yī)療保障公眾號

無獨有偶，早在2025年9月，云南省牟定縣醫(yī)保局也發(fā)布過典型案例：當?shù)匾患宜幍暝?024年度醫(yī)保工作考核中，僅得50.33分（D級），不僅被終止特慢病、雙通道資格，還被扣除履約金、追回違規(guī)醫(yī)?；稹?/p>

很多藥店老板誤以為，只有“騙保、串換藥品”這類嚴重違規(guī)才會被解除協(xié)議，實則不然——如今，全國各地都建立了定點醫(yī)藥機構評分與信用管理制度，D級一般都是評分最低、懲罰最嚴的一檔。

今天，小管家就來梳理一下案例中的違規(guī)重點，以及可能被扣分/解除定點的6類行為，建議所有藥店老板對照自查！

案例中的藥店，主要存在哪些違規(guī)行為？

新疆阿圖什4家藥店違規(guī)行為清單

• 無執(zhí)業(yè)藥師在崗、藥師掛靠、離職冒名簽字
• 銷售過期藥品
• 違規(guī)擺放生活用品
• 結算監(jiān)控未按要求保存 1 年
• 年度考核＜60分，評定為D級

云南牟定1家藥店違規(guī)行為清單

• 醫(yī)保系統(tǒng)錄入與實際銷售不符
• 考核評分50.33（D級）

要知道，這些行為對藥店來說，不是明知不可為而為之的底線失守，全是基礎合規(guī)的疏忽。這也給所有藥店敲響警鐘：基礎合規(guī)無小事，每一個細節(jié)都可能成為“被清退”的導火索。

6類行為易被扣分，甚至直接解除醫(yī)保定點！

1. 藥師不在崗、掛靠、冒名簽字

這是案例中最突出的違規(guī)行為，也是醫(yī)保檢查的重點。藥師掛證、不在崗，或離職后冒名簽字，不僅會直接扣分，累計違規(guī)還會觸發(fā)協(xié)議解除條款。

2. 售賣過期藥品

銷售過期藥品屬于重大藥品質(zhì)量安全事件，根據(jù)醫(yī)保3號令，一經(jīng)查實，可直接解除醫(yī)保協(xié)議，同時還會面臨藥監(jiān)部門的額外處罰。

3. 醫(yī)保結算區(qū)擺放生活用品

醫(yī)保結算區(qū)域嚴禁擺放食品、日化、百貨等非醫(yī)保商品，即便未用于串換醫(yī)?；?，也屬于違規(guī)行為，會被扣分，情節(jié)嚴重可觸發(fā)串換條款。

4. 監(jiān)控記錄缺失、保存記錄不完整

醫(yī)保結算區(qū)域監(jiān)控需按要求保存至少1年，若監(jiān)控損壞、缺失，或保存時間不足，無法配合醫(yī)保部門核查，會被認定為“不配合監(jiān)管”，面臨扣分甚至解除協(xié)議。

5. 醫(yī)保結算、進銷存數(shù)據(jù)不一致

醫(yī)保結算記錄、藥品進銷存臺賬必須“賬、票、貨、款”一致，若出現(xiàn)數(shù)據(jù)不符，會被認定為存在虛記、串換風險，輕則扣分，重則按騙保處理。

6. 職責不清晰，造成的其他失誤

員工不清楚醫(yī)保合規(guī)要求，出現(xiàn)錯錄結算信息、違規(guī)操作醫(yī)保設備、未按規(guī)定留存處方等失誤，看似是“小事”，實則會累計扣分，最終影響年度評級。

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• 智能用藥審核：自動識別配伍禁忌、超量開藥，從源頭降低用藥風險；
• 醫(yī)保自動合規(guī)：動態(tài)更新規(guī)則庫，實時審核支付要求，違規(guī)自動攔截；
• 智能庫存管理：精準預警效期、滯銷、缺貨，優(yōu)化采購減少損耗；
• 藥品入庫自動建檔：掃碼錄入藥品信息，醫(yī)保自動對碼，不出錯；

再加上進銷存+醫(yī)保結算一體化，數(shù)據(jù)實時同步，不用來回核對，賬目清清楚楚，經(jīng)營自然又穩(wěn)又省心。