45歲女子天生“雙子宮+雙陰道”，10年間經(jīng)歷3次剖宮產(chǎn)，終于在近期成功完成手術(shù)治療。

“醫(yī)學(xué)界”專訪西安市中心醫(yī)院婦科二病區(qū)成健主任，復(fù)盤這起高難度手術(shù)的全過程。

撰文 | 燕小六

45歲的張女士患有極為罕見的生殖道畸形——雙子宮雙宮頸、雙陰道，發(fā)生率僅0.01%。

長(zhǎng)期以來，她飽受疾病折磨，需要面對(duì)子宮肌瘤、異常子宮出血、性生活疼痛等多個(gè)問題。

近日，她走進(jìn)西安市中心醫(yī)院，希望擺脫困擾多年的婦科疾病。

對(duì)接診醫(yī)生們來說， 要給這樣一位合并罕見畸形、解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂、既往手術(shù)史復(fù)雜、盆腔重度粘連的患者完成婦科微創(chuàng)手術(shù)， 并不容易，放在業(yè)內(nèi)也屬高難度手術(shù)之一。

“ 手術(shù)開進(jìn)去，光是確認(rèn)兩個(gè)子宮的位置，都花了很久。 ” 該院婦科二病區(qū)科室主任成健告訴“醫(yī)學(xué)界” ， 此類手術(shù)一般約1小時(shí)，而張女士的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)達(dá)到了常規(guī)的 3 倍。

如何完成這例復(fù)雜手術(shù)？ 成健向“醫(yī)學(xué)界”詳細(xì) 還原了全過程。

打破認(rèn)知的解剖結(jié)構(gòu)

張女士的病痛由來已久。

她長(zhǎng)期存在經(jīng)量多、時(shí)間長(zhǎng)、痛經(jīng)等問題。性生活不適、腹部疼痛始終無法改善，影響生活質(zhì)量。再加上子宮肌瘤持續(xù)生長(zhǎng)，加劇了長(zhǎng)期、大量出血等癥狀，貧血愈發(fā)嚴(yán)重。

此前， 張女士做過3次剖宮產(chǎn)手術(shù)、1次闌尾切除術(shù)、1次雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)等，有多次開腹手術(shù)史。直至近日前往西安市中心醫(yī)院婦科就診，她才終于知曉自身病情的特殊性。

“以前她被診斷為陰道縱隔，也就是陰道內(nèi)部有一堵墻壁，將陰道完全或不完全 地 分隔成兩個(gè)通道 ， 但這一次我們深入檢查，發(fā)現(xiàn)她是生殖道畸形中較復(fù)雜的一種， 形成從陰道到子宮的全套雙結(jié)構(gòu) ，雙子宮分別連接卵巢、輸卵管，連帶輸尿管也有移位。”成健解釋。

本次就醫(yī)，張女士希望通過微創(chuàng)技術(shù)，擺脫困擾自己多年的婦科問題。她 曾 在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，均被建議轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

綜合評(píng)估顯示，這將是一臺(tái)極高難度的婦科微創(chuàng)手術(shù)。

最大 的難點(diǎn) 在于 解剖極度異常 。 在雙子宮、雙宮頸、雙陰道狀態(tài)下，留給手術(shù)定位、器械操作的范圍很小。

再加上 多次 開腹手術(shù) 讓張女士的盆腔出現(xiàn)廣泛 、 致密 的 粘連，解剖層次完全不清，術(shù)中 稍有不慎 就可能損傷輸尿管、膀胱 、腸管 等重要臟器。

“相對(duì)來說，解剖異常 對(duì)手術(shù)的影響 更大。這是 完全打破常規(guī)認(rèn)知 的 ，無法參照正常的人體結(jié)構(gòu)操作，每一步都需要精準(zhǔn)判斷。 ”成健告訴“醫(yī)學(xué)界”。

更重要的是，手術(shù)需要同期完成腹腔鏡下雙子宮雙側(cè)輸卵管切除、盆腔重度粘連精細(xì)分離、陰道縱隔切除矯正等。

這對(duì)術(shù)者的腔鏡操作技巧、解剖功底、應(yīng)急處理能力等，都提出 極高 要求。

就這樣，多地求醫(yī)后，集多種疑難復(fù)雜情況于一身的張女士，來到 成健 及其團(tuán)隊(duì)面前。

惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn)“托底”

為了攻克重重難關(guān)，成健 及團(tuán)隊(duì) 制定了周密的術(shù)前規(guī)劃。

“我們先完善影像學(xué)評(píng)估，重建解剖關(guān)系，預(yù)判粘連部位與走行 ， 針對(duì)輸尿管、膀胱、腸道損傷等高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定應(yīng)急預(yù)案。還明確手術(shù)順序，先分離粘連、恢復(fù)解剖，再切除病灶、矯正畸形 。 ”成健告訴“醫(yī)學(xué)界”，手術(shù)持續(xù)3個(gè)多小時(shí)，是同類手術(shù)耗時(shí)的3倍多。

手術(shù)開始時(shí)， 成健等人在 腹腔鏡下甚至無法看到子宮 ， 腸管與大網(wǎng)膜 已 完全覆蓋在生殖系統(tǒng)上 ， 粘連 面積非常廣泛。

隨后， 團(tuán)隊(duì)用 超聲刀，采用銳鈍結(jié)合的 剝離 方式，一 點(diǎn) 點(diǎn) 地 將大網(wǎng)膜 、 腸管 剝 開，寧愿犧牲少量子宮漿膜層， 以 避免損傷腸管、膀胱等。

處理異常解剖結(jié)構(gòu) ， 是 術(shù)中 的 另一個(gè) 艱難環(huán)節(jié)。

比如，術(shù)前 核磁檢查 沒有 清晰顯示宮頸與膀胱的具體位置關(guān)系 。進(jìn)入腹腔后，醫(yī)生們才發(fā)現(xiàn)， 張女士的兩個(gè)宮頸緊密貼合，膀胱形態(tài)也因雙子宮 而 發(fā)生改變，部分膀胱組織延伸至兩個(gè)子宮體之間。

此外， 生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng) 具有 同源性， 由此一方出現(xiàn)問題，另一方也可能“異?！?。

張女士的子宮占位寬，直接影響兩側(cè)輸尿管走行 。 有文獻(xiàn)指出，目前國內(nèi)外缺乏指南對(duì)子宮畸形患者的手術(shù)技術(shù)指導(dǎo)，微創(chuàng)手術(shù)常常因?yàn)榻馄首儺惗修D(zhuǎn)開腹。

術(shù)中還有一些小插曲。

常規(guī)的手術(shù)器械僅能適配單一宮頸 。 團(tuán)隊(duì)始終擔(dān)心左側(cè)宮頸 不能 完整切除，于是在術(shù)中反復(fù)驗(yàn)證 ?！鞍ㄌ幚黻幍揽v隔前后，我們都仔細(xì)檢查宮頸端， 確認(rèn)兩個(gè) 都切干凈、沒有殘留了 ，才放下心來。 ”成健說。

她介紹 ，婦科二病區(qū)的主要方向是婦科腫瘤和婦科盆底， 要求醫(yī)生精準(zhǔn)分離盆腔、腹腔的血管、淋巴與神經(jīng) 。

宮頸癌手術(shù)中輸尿管、膀胱的分離技巧，讓她 和 團(tuán)隊(duì)積累了豐富的復(fù)雜解剖處理經(jīng)驗(yàn)。盆底手術(shù)的多樣操作， 則 讓團(tuán)隊(duì)對(duì)陰道、宮頸周邊的解剖結(jié)構(gòu)與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)了如指掌。

不久前，科室還成功完成一例術(shù)前檢查撲朔迷離、影像學(xué)表現(xiàn)極不典型的“子宮附腔”疑難手術(shù)。這是一種罕見的女性梗阻性生殖道畸形，目前全世界僅報(bào)道約100余例。

最終，張女士的 手術(shù)圓滿成功 。 團(tuán)隊(duì) 完整切除病灶，順利完成陰道縱隔矯正。

術(shù)后 ，張女士恢復(fù)順利， 只有輕微疼痛， 早早 地就 下床活動(dòng)，胃腸功能也快速恢復(fù)。困擾她10 多 年的性生活疼痛、異常子宮出血與貧血 等 ，都得到根本性解決。

成健坦言，團(tuán)隊(duì)從張女士的手術(shù)中也學(xué)到不少。“我們?cè)僖淮悟?yàn)證，面對(duì)廣泛、復(fù)雜粘連，銳鈍結(jié)合的剝離就很好用。在分離過程中，要看清楚重要臟器、血管分布，找一個(gè)安全的位置下手，出血等風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)明顯下降?！?/p>

來源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：蔡 菜

運(yùn)營：莉 莉

責(zé)編：汪 航

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。

↓↓↓點(diǎn)擊閱讀原文上醫(yī)學(xué)界醫(yī)生站App看更多醫(yī)療信息