有損害后果，有醫(yī)療過錯(cuò)，有因果關(guān)系，三要素集齊，賠償就有了依據(jù)。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

案件回顧

患者，男性，56歲，于2022年8月17日因“體檢發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形1月余”入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療，初步診斷為：腦膜動(dòng)靜脈瘺、高血壓、高血脂癥。

入院后，完善相關(guān)檢查，于2022年8月19日在靜吸復(fù)合全麻下行主動(dòng)脈造影術(shù)、全腦血管造影術(shù)及腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)。術(shù)后，患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清，進(jìn)一步行腦CT檢查提示左側(cè)額葉、側(cè)腦室及第四腦室大量出血，醫(yī)生隨即聯(lián)系神經(jīng)外科急會(huì)診，并于當(dāng)日在全麻下行“腦室鉆孔引流術(shù)”。

術(shù)后，患者突發(fā)血壓下降、雙側(cè)瞳孔散大、自主呼吸消失等癥狀，再次在全麻下行“冠狀切口、左額腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”。

2022年8月22日，患者經(jīng)搶救無效死亡。

患者平日身體健壯，無其他基礎(chǔ)疾病，介入栓塞治療后死亡，家屬難以接受。為查明患者死因，家屬與醫(yī)方共同委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行死因鑒定，鑒定結(jié)論為：

“被鑒定人符合前顱窩底硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，行全腦血管造影、主動(dòng)脈造影、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，因左額葉術(shù)區(qū)出血并破潰入腦室，行腦室鉆孔引流術(shù)及冠狀切口、左額腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)后，并發(fā)局部硬腦膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦水腫、雙側(cè)小腦扁桃體疝，導(dǎo)致中樞性呼吸、循環(huán)功能障礙而死亡?！?/p>

患方認(rèn)為，患者死亡事實(shí)明確，死因與介入栓塞治療有直接因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，故訴至法院。

案件鑒定

法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案進(jìn)行鑒定，《司法鑒定意見書》指出：

一、關(guān)于醫(yī)方對(duì)患者的診療行為是否存在醫(yī)療過錯(cuò)。

1.術(shù)前小結(jié)的記錄

醫(yī)方病歷中“2022.8.19 10:24術(shù)前小結(jié)”的記載內(nèi)容雖符合規(guī)范要求，但記錄時(shí)間已在手術(shù)過程中，非手術(shù)前，該記錄不符合規(guī)范要求，存在瑕疵。

2.介入治療手術(shù)名稱

醫(yī)方血管介入診療記錄單記載“手術(shù)名稱：全腦血管造影，主動(dòng)脈造影，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”，根據(jù)相關(guān)鑒定材料顯示，醫(yī)方實(shí)際為患者實(shí)施的手術(shù)為硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)，手術(shù)名稱記載與實(shí)際情況不符，存在瑕疵。

3.第一次手術(shù)方案的告知

患者疾病為體檢發(fā)現(xiàn)，無相關(guān)癥狀，根據(jù)影像學(xué)檢查等，診斷為腦膜動(dòng)靜脈瘺，診斷明確，具有介入治療適應(yīng)癥。但本案患者的情況不是只有介入治療一個(gè)方案，縱觀整個(gè)病歷，醫(yī)方均未向患者交代開顱手術(shù)切除等治療方案的可行性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)前告知中對(duì)于外科開顱手術(shù)等替代方案的治療風(fēng)險(xiǎn)與收益也未詳細(xì)說明，因此視為醫(yī)方未盡充分說明義務(wù)，存在過錯(cuò)。

4.介入手術(shù)后腦出血的處理

患者介入手術(shù)后出現(xiàn)腦內(nèi)出血，急診行腦室鉆孔引流術(shù)，術(shù)后再次出血，血腫較前明顯增加，腦疝形成，行冠狀切口、左額腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)?？紤]已明確診斷為腦膜動(dòng)靜脈瘺，在介入手術(shù)治療后出現(xiàn)腦出血，應(yīng)立即行開顱手術(shù)查明出血部位和出血原因，并對(duì)出血部位進(jìn)行處理，防止再次出血發(fā)生，而非在不明確出血原因和出血部位的情況下，行腦室鉆孔引流術(shù)，未對(duì)出血部位進(jìn)行處理，增加了再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，存在醫(yī)療過錯(cuò)。

5.搶救處理預(yù)案

醫(yī)方在導(dǎo)管檢查、治療同意單中提及了介入手術(shù)后腦出血的可能性，但未見相應(yīng)的搶救處理預(yù)案，存在過錯(cuò)。

二、醫(yī)方的過錯(cuò)診療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小。

醫(yī)方對(duì)患者的診療行為存在過錯(cuò)，與患者死亡之間存在因果關(guān)系。鑒于患者病情，介入手術(shù)后腦出血起病急、進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)形成腦疝，最終導(dǎo)致患者死亡，綜合分析建議醫(yī)方過錯(cuò)的原因力大小為同等原因。

最終，法院采納鑒定機(jī)構(gòu)意見，酌定醫(yī)方承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)107.6萬余元，并承擔(dān)部分鑒定費(fèi)和訴訟費(fèi)。

是術(shù)后并發(fā)癥？還是醫(yī)療過錯(cuò)？

并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中，由于疾病本身的發(fā)展或醫(yī)療行為的介入，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了與原有疾病不同的新癥狀或疾病。

從醫(yī)學(xué)角度而言，并發(fā)癥具有以下特征：一是發(fā)生具有一定概率性，并非必然出現(xiàn)；二是與原有疾病或醫(yī)療行為存在因果關(guān)系；三是即使醫(yī)務(wù)人員盡到合理注意義務(wù)，仍難以完全避免。

對(duì)于臨床醫(yī)務(wù)人員來說，診療行為無法保證100%的成功率，特別是手術(shù)治療，都存在一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且根本無法完全避免。術(shù)前都會(huì)將可能發(fā)生的并發(fā)癥（風(fēng)險(xiǎn)）告知患方，并發(fā)癥發(fā)生不應(yīng)被認(rèn)定為過錯(cuò)，也不應(yīng)賠償。

在司法實(shí)踐中，并發(fā)癥通常被視為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分，醫(yī)方負(fù)有告知義務(wù)。但告知并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并不等同于醫(yī)方可以免責(zé)——如果并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)方的診療過錯(cuò)存在因果關(guān)系，醫(yī)方仍需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

在術(shù)后出血類案件中，認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)通常需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行審查：

1.術(shù)前評(píng)估是否充分：包括對(duì)患者凝血功能、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等的全面評(píng)估。如顱腦手術(shù)后出血案件中，鑒定意見指出醫(yī)方對(duì)患者凝血功能欠佳特別是纖維蛋白原不足重視不夠，術(shù)前抗凝血措施不足，未能采取足夠措施預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)出血，被認(rèn)定存在過錯(cuò)。

2.手術(shù)操作是否規(guī)范：手術(shù)操作是否符合診療常規(guī)，是否存在技術(shù)失誤。在介入栓塞手術(shù)中，導(dǎo)管操作是否規(guī)范、栓塞材料選擇是否得當(dāng)、栓塞范圍是否準(zhǔn)確等，都是審查重點(diǎn)。

3.術(shù)后觀察是否到位：術(shù)后是否進(jìn)行了嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。術(shù)后出血往往起病急、進(jìn)展快，醫(yī)方的觀察和處理時(shí)效直接影響患者預(yù)后。

4.并發(fā)癥處理是否及時(shí)得當(dāng)：這是區(qū)分并發(fā)癥與過錯(cuò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。即使術(shù)后出血屬于并發(fā)癥范疇，醫(yī)方在發(fā)現(xiàn)出血后的處理措施是否及時(shí)、是否符合診療規(guī)范，直接決定其是否存在過錯(cuò)。

如果存在醫(yī)療過錯(cuò)，需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果發(fā)生中的作用程度、患者自身疾病因素、醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性、醫(yī)學(xué)科學(xué)的不確定性等，最終判定過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系。有損害后果，有醫(yī)療過錯(cuò)，有因果關(guān)系，三要素集齊，賠償就有了依據(jù)。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與規(guī)范診療建議

一、術(shù)前階段：充分評(píng)估與全面告知

1.完善術(shù)前評(píng)估體系

對(duì)于介入栓塞等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，應(yīng)建立多維度術(shù)前評(píng)估機(jī)制。除常規(guī)凝血功能檢查外，對(duì)于存在高危因素的患者，應(yīng)進(jìn)行血栓彈力圖等深入檢查，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診綜合評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括：患者基礎(chǔ)健康狀況、凝血功能狀態(tài)、病變部位特點(diǎn)、手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)等。

2.履行充分告知義務(wù)

近年來，司法機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)方告知義務(wù)的審查日趨嚴(yán)格，特別需要強(qiáng)調(diào)的是“替代醫(yī)療方案”的告知。根據(jù)《醫(yī)療損害司法鑒定指南》，告知內(nèi)容應(yīng)包括：疾病的診斷、擬采取診療措施的目的方法利益和風(fēng)險(xiǎn)、拒絕該措施的風(fēng)險(xiǎn)和利益、可供選擇的其他替代措施、可能對(duì)患者造成明顯侵襲性傷害或需要承受較強(qiáng)烈痛苦的診療措施等。

以腦動(dòng)靜脈瘺為例，醫(yī)方應(yīng)告知患者：除介入栓塞治療外，還存在開顱手術(shù)切除、立體定向放射治療等替代方案，各方案的適應(yīng)證、禁忌證、成功率、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，供患方權(quán)衡選擇。告知過程應(yīng)有書面記錄，并由患方簽字確認(rèn)。

3.制定應(yīng)急預(yù)案

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十四條要求，開展具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)，應(yīng)提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于介入栓塞手術(shù)，醫(yī)方應(yīng)在術(shù)前制定術(shù)后出血等并發(fā)癥的搶救預(yù)案，明確搶救流程、責(zé)任人員、設(shè)備藥品準(zhǔn)備等，并在知情同意書中向患方說明。

二、術(shù)中階段：規(guī)范操作與準(zhǔn)確記錄

1.嚴(yán)格遵循操作規(guī)范

介入栓塞手術(shù)操作精細(xì)，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵循診療常規(guī)，避免血管損傷。導(dǎo)管操作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，栓塞材料選擇應(yīng)恰當(dāng)，栓塞范圍應(yīng)精確控制。任何操作都應(yīng)有客觀記錄，以證明手術(shù)過程符合診療規(guī)范。

2.即時(shí)客觀記錄

手術(shù)記錄應(yīng)即時(shí)、詳盡、客觀，特別是術(shù)中出現(xiàn)的異常情況，必須如實(shí)記錄發(fā)生時(shí)間、原因、處理措施及效果。此記錄是區(qū)分“難以避免的并發(fā)癥”與“醫(yī)療過失”的決定性證據(jù)。手術(shù)名稱、手術(shù)步驟、使用材料等關(guān)鍵信息必須準(zhǔn)確無誤，避免與實(shí)際情況不符。

三、術(shù)后階段：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與及時(shí)處理

1.加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。對(duì)于介入栓塞術(shù)后患者，應(yīng)特別關(guān)注意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動(dòng)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

2.建立快速反應(yīng)機(jī)制

一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血等并發(fā)癥，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。處理措施應(yīng)針對(duì)出血原因和部位，而非僅僅進(jìn)行對(duì)癥處理。對(duì)于術(shù)后出血的處理應(yīng)查明原因、對(duì)因治療，防止再次出血。

3.完善搶救記錄

搶救過程應(yīng)及時(shí)、完整記錄，包括發(fā)現(xiàn)異常的時(shí)間、采取的措施、患方溝通情況等。搶救記錄是證明醫(yī)方已盡到合理診療義務(wù)的重要證據(jù)。

四、病歷管理：規(guī)范書寫與完整保存

病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的核心證據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理制度，確保病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。特別要注意：病歷記錄時(shí)間應(yīng)符合邏輯，手術(shù)名稱等關(guān)鍵信息應(yīng)與實(shí)際相符，避免前后矛盾或與事實(shí)不符的情況。

手術(shù)科室歷來是訴訟高風(fēng)險(xiǎn)部門，術(shù)后并發(fā)癥是所有術(shù)者無法規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)，任何一臺(tái)預(yù)后不佳的手術(shù)都可能演變成一場(chǎng)訴訟。

過錯(cuò)易尋，因果關(guān)系明顯，而賠償金額則取決于鑒定中心的判定，牽系著每一場(chǎng)訴訟的最終走向。

欄目顧問律師

北京覓理律師事務(wù)所 梁雨律師、馮炳揚(yáng)律師。

梁雨律師團(tuán)隊(duì)專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)切實(shí)維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

馮炳揚(yáng)律師團(tuán)隊(duì)深耕醫(yī)療糾紛、交通事故、工傷賠償?shù)热松頁p害類糾紛案件，積累了豐富的庭審實(shí)戰(zhàn)與談判經(jīng)驗(yàn)，用最務(wù)實(shí)的策略解決賠償難題，堅(jiān)持“專業(yè)、高效、負(fù)責(zé)”的理念，盡心盡責(zé)為當(dāng)事人實(shí)現(xiàn)合法權(quán)益最大化。

本文事件來自于：中國(guó)裁判文書網(wǎng)

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國(guó)

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