麻醉這行，有很多基礎(chǔ)公式，看著簡(jiǎn)單，背起來(lái)也容易。但臨床上一忙起來(lái)，最容易忽略的就是這些“簡(jiǎn)單”的東西。等你發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，往往已經(jīng)晚了。

今天聊聊三個(gè)最常見(jiàn)的“坑”：氣管插管深度、雙腔管深度、氣切導(dǎo)管深度。每一個(gè)，我都見(jiàn)有人踩過(guò)。

一、氣管插管：多一兩厘米，都可能出問(wèn)題

普通氣管插管的深度，教科書上寫得很清楚：成人一般男性23cm，女性21cm（門齒），小兒用公式：深度（cm）= 年齡/2 + 12。

但臨床上，很多人憑感覺(jué)：“插進(jìn)去就行，差不多就固定了。”——這個(gè)“差不多”，有時(shí)候差很多。

案例1：氣腹后滑入支氣管

一臺(tái)腹腔鏡子宮切除術(shù)，病人體型矮小偏胖，插管深度22cm，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，固定。手術(shù)開(kāi)始，氣腹打起來(lái)，體位變成頭低腳高。過(guò)了半小時(shí)，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警：氣道壓升高，氧飽和度下降，呼末二氧化碳突然下降。麻醉醫(yī)生以為是肺栓塞，趕緊讓主刀醫(yī)生暫停操作，急行血?dú)夥治霾⒑艚兄г?/p>

后來(lái)纖支鏡一看，導(dǎo)管尖端已經(jīng)滑進(jìn)右主支氣管——?dú)飧购箅跫∩咸?，?dǎo)管進(jìn)了右側(cè)支氣管。

教訓(xùn)：插管深度不是一成不變的。氣腹后膈肌上抬，加上頭低位會(huì)將導(dǎo)管向氣管隆嵴移位。此外，術(shù)中體位變動(dòng)后，一定要復(fù)查導(dǎo)管深度標(biāo)記，別等監(jiān)護(hù)儀報(bào)警了才想起來(lái)。

案例2：小兒插管，深了2cm

一個(gè)2歲小孩做腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)，插管深度按公式算應(yīng)該是13cm。麻醉醫(yī)生憑手感，插到了15cm。改機(jī)械通氣后，發(fā)現(xiàn)氣道壓升到30mmHg，左肺呼吸音聽(tīng)不清。考慮發(fā)生支氣管痙攣，處理了一輪，沒(méi)改善。請(qǐng)上級(jí)過(guò)來(lái)，發(fā)現(xiàn)是導(dǎo)管過(guò)深，后退導(dǎo)管2cm，很快恢復(fù)正常。

教訓(xùn)：插管深度不是“憑感覺(jué)”。氣腹、頭頸體位變動(dòng)（頭前屈使導(dǎo)管深入1.9cm-進(jìn)入支氣管，頭后仰使導(dǎo)管后退1.9cm-導(dǎo)管掉入咽部），都會(huì)影響導(dǎo)管位置。插管時(shí)算準(zhǔn)深度，必要時(shí)用纖支鏡看一眼，術(shù)中體位變動(dòng)后復(fù)查一次——能擋住大部分意外。

二、雙腔管：插到“有阻力”就停？那是坑

雙腔管的深度，最常用的公式是：身高（cm）÷10 + 12。比如身高170cm，深度=17+12=29cm。這個(gè)公式不算精確，但至少能讓你插到大概正確位置，不會(huì)差別太夸張。

但很多初學(xué)者有個(gè)習(xí)慣：插到感覺(jué)“推不動(dòng)了”就停，以為到位了。問(wèn)題來(lái)了——感覺(jué)推不動(dòng)的時(shí)候，可能已經(jīng)過(guò)了隆突，直接卡在了支氣管分支里。

案例1：靠手感，進(jìn)了左下肺

一個(gè)年輕醫(yī)生插雙腔管，病人身高150cm，按公式應(yīng)該27cm。他插到30cm感覺(jué)“差不多”，聽(tīng)診也聽(tīng)不太清（病人肥胖），就上了纖支鏡。鏡子進(jìn)去，他看到了一個(gè)分叉，以為是隆突，就固定了。結(jié)果單肺通氣沒(méi)幾分鐘，氧飽和度掉到85%。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生過(guò)來(lái)，把導(dǎo)管退到26cm，重新用纖支鏡調(diào)整，氧飽和度才上來(lái)。

為什么新手容易錯(cuò)？ 因?yàn)槔w支鏡下看到的支氣管分支，在沒(méi)經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的人眼里，長(zhǎng)得都差不多。你分不清是右主、左主，還是葉支氣管。如果一開(kāi)始就插太深，鏡子進(jìn)去已經(jīng)在葉支氣管里，你看到的“隆突”其實(shí)是更遠(yuǎn)的分叉。

教訓(xùn)：雙腔管不是越深越好。先用公式算個(gè)大概，插到預(yù)定深度，聽(tīng)診確認(rèn)，再用纖支鏡微調(diào)。別靠“手感”，更別靠“運(yùn)氣”。

三、氣切導(dǎo)管：會(huì)插太淺，脫出危險(xiǎn)

氣切導(dǎo)管的長(zhǎng)度是固定的，但對(duì)于一些體型大或頸部燒傷后水腫的病人，同樣的管子就顯得“短”了。術(shù)中體位變動(dòng)、頸部活動(dòng)，都可能讓導(dǎo)管尖端滑出氣管，甚至脫到皮下組織里。

案例1：導(dǎo)管脫出，氧飽和度驟降

一個(gè)神經(jīng)外科病人，帶著氣切導(dǎo)管，全麻下做腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)中麻醉機(jī)突然報(bào)警，氣道壓升高，氧飽和度下降。主麻醫(yī)生立刻檢查，聽(tīng)診雙肺無(wú)呼吸音，手控呼吸阻力大。一查，導(dǎo)管已經(jīng)脫出到皮下組織里，氧氣根本進(jìn)不去。

趕緊拔掉，重新經(jīng)口插了一根加強(qiáng)管，問(wèn)題才解決。

教訓(xùn)：帶氣切導(dǎo)管的手術(shù)，如果術(shù)中需要變動(dòng)頭頸體位，或者病人頸部粗短、皮下組織厚，建議更換為加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，有足夠的氣管內(nèi)長(zhǎng)度，不易脫出。具體操作見(jiàn)我之前的公眾號(hào)文章別覺(jué)得帶著氣切管“方便”，它脫出來(lái)的時(shí)候，一點(diǎn)都不方便。遇到重新插又插不進(jìn)去時(shí)，會(huì)絕望到讓你懷疑人生。

插管深度，看著是最基礎(chǔ)的“小學(xué)算術(shù)”，但臨床上一忙一急，最容易忽略的就是這些“簡(jiǎn)單”的東西。

下次插管的時(shí)候，多問(wèn)自己一句：深度算了嗎？體位變了導(dǎo)管還在原來(lái)刻度嗎？纖支鏡看了嗎？

把這幾個(gè)問(wèn)題刻在腦子里，你就能少踩很多坑。