齊魯晚報·齊魯壹點 李自強 通訊員 謝小真

一枚直徑僅2毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)，肉眼幾乎看不見，卻悄然轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。近日，青島市市立醫(yī)院甲狀腺疾病診療科通過精準穿刺與微創(chuàng)技術(shù)，成功為一名年輕患者揪出這一“偽裝者”，完整切除病灶并清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無聲音嘶啞、無手足麻木，切口隱蔽美觀。該病例再次敲響警鐘：甲狀腺癌原發(fā)灶越小，不等于越安全，“小”腫瘤也可能有“大”轉(zhuǎn)移。

李女士（化名）在單位組織的健康體檢中發(fā)現(xiàn)：甲狀腺左葉中部一枚僅0.20厘米的低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則、邊界欠清、內(nèi)見簇狀強回聲，評級為TI-RADS 4B類（中度可疑惡性）。

更令醫(yī)生警覺的是，李女士左側(cè)頸部VI區(qū)同時伴有一枚近1厘米的可疑腫大淋巴結(jié)，建議她?？凭驮\。

“結(jié)節(jié)太小了，只有米粒的1/3大小，超聲下幾乎難以捕捉。”接診的青島市市立醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心名譽主任毛偉征表示：“‘小’不代表‘善’。TI-RADS 4B類的評級、微鈣化的特征，加上合并頸部淋巴結(jié)腫大，這些信號都在提示這可能是‘小原發(fā)灶、大轉(zhuǎn)移’的典型案例，必須高度警惕。”

要確診這枚2毫米結(jié)節(jié)的“真面目”，關(guān)鍵在于獲取病理證據(jù)。然而，原發(fā)灶僅有2毫米，穿刺成功率極低，治療重心寄托于頸淋巴結(jié)的穿刺病理上。

此時，一道技術(shù)難題橫亙在團隊面前——穿刺針道若經(jīng)過甲狀腺組織會導(dǎo)致甲狀腺球蛋白（Tg）洗脫液假性升高，干擾對轉(zhuǎn)移灶的判斷，極易造成漏診或誤診。

為破解這一診斷困局，毛偉征帶領(lǐng)丁瀟東醫(yī)生聯(lián)合超聲介入科主任滕鑫進行精密規(guī)劃。穿刺針巧妙地避開甲狀腺組織，直接從帶狀肌和頸總動脈之間狹小的間隙潛行而入，精準抵達VI區(qū)腫大淋巴結(jié)，成功獲取淋巴結(jié)細胞學標本。

雖然甲狀腺針吸細胞學檢查的病理診斷為意義不明的非典型細胞（Bethesda Ⅲ類），但病理科在頸淋巴結(jié)涂片中發(fā)現(xiàn)了確鑿的惡性證據(jù)：較多淋巴細胞間混雜著核增大、可見核溝和核內(nèi)假包涵體的上皮樣細胞——這是典型的甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移征象。

與此同時，血清學檢測給出了強力佐證：患者甲狀腺球蛋白（Tg）洗脫液水平為1980.00 ng/ml，較血液中Tg水平升高近40倍，為轉(zhuǎn)移提供了強有力的證據(jù)。

至此，“小腫瘤大轉(zhuǎn)移”的診斷水落石出：原發(fā)灶僅2毫米，卻已悄然轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。

明確診斷后，毛偉征、丁瀟東為李女士實施了腔鏡下左側(cè)甲狀腺切除+峽部切除+左側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，采用鎖骨下入路，在根治腫瘤的同時將切口“隱藏”于鎖骨下皮膚皺襞，完整保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)功能。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無聲音嘶啞、無手足麻木，切口隱蔽美觀。

“這個病例極具警示意義，”毛偉征強調(diào)，“很多患者存在誤區(qū)，認為甲狀腺結(jié)節(jié)越小越安全、惡性程度越低。但事實上，甲狀腺乳頭狀癌的生物學行為特殊，部分微小癌（<1cm）很早就會出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本例患者原發(fā)灶僅2毫米，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)卻已比原發(fā)灶還大?！?/p>

對甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，大小只是參考，形態(tài)、邊界、血流、鈣化及淋巴結(jié)狀態(tài)更為關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)TI-RADS 4類以上結(jié)節(jié)，無論多小，都應(yīng)到?？七M行規(guī)范化評估，切勿因“小”失大。