低血糖的患者見(jiàn)得多了。

但有一種低血糖，進(jìn)食后能緩解，患者自述夜間從無(wú)癥狀，表現(xiàn)看起來(lái)與“餐后低血糖”高度相似——直到進(jìn)一步檢查，才發(fā)現(xiàn)這不過(guò)是一場(chǎng)誤會(huì)。

真正的“罪魁禍?zhǔn)住�，是一枚腫瘤！

而兩者之所以能被混淆，恰恰是因?yàn)檫@個(gè)患者的夜間低血糖她自己完全感知不到。

而這個(gè)患者，卻耽誤了3年......

首先，來(lái)看下病例情況

患者女性，34歲，職業(yè)是小學(xué)教師，身體一直不錯(cuò)，沒(méi)有糖尿病，沒(méi)有手術(shù)史，不喝酒，生活規(guī)律。

但最近3年，她開(kāi)始在課堂上感到不對(duì)勁，經(jīng)常覺(jué)得頭暈、心慌、手抖，有時(shí)候反應(yīng)變慢，講著講著課突然說(shuō)不下去。于是她去學(xué)校護(hù)士室借了血糖儀一測(cè)，發(fā)現(xiàn)血糖＜3.9 mmol/L。

圖 AI制作

吃點(diǎn)東西后，感覺(jué)又好了。

反復(fù)幾次之后，她覺(jué)得自己可能找到了規(guī)律：吃了高糖食物之后，血糖先高后低，然后就難受；吃點(diǎn)東西，好了；過(guò)幾小時(shí)，又來(lái)。

聽(tīng)起來(lái)完全就是教科書(shū)上的「餐后低血糖」（反應(yīng)性低血糖）。

而且她特別強(qiáng)調(diào)：晚上睡覺(jué)從來(lái)沒(méi)有過(guò)低血糖癥狀。餐后低血糖嘛，飲食控制，監(jiān)測(cè)血糖，轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)師，再少吃精制碳水。

方案實(shí)施，剛開(kāi)始還真有點(diǎn)效果。

沒(méi)幾周，低血糖又卷土重來(lái)，仿佛從來(lái)沒(méi)有管過(guò)一樣......

"飲食方案失效了"——這才是故事真正開(kāi)始的地方

營(yíng)養(yǎng)師的飲食方案不起作用，這讓內(nèi)分泌科醫(yī)生起了疑心。

翻出她的化驗(yàn)單重新看：HbA1c 3.9%，這個(gè)數(shù)字太低了，低得異常！空腹血糖3.9 mmol/L（71mg/dL），同時(shí)胰島素10.6 mU/L。

等等......

表 患者12小時(shí)夜間禁食后的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果

正常情況下，血糖偏低時(shí)，胰島素應(yīng)該被抑制下去。但這個(gè)患者的胰島素在血糖偏低時(shí)依然我行我素，根本沒(méi)有被壓制。

這種內(nèi)源性胰島素分泌不受血糖調(diào)控，是「胰島素瘤」的經(jīng)典信號(hào)之一[小聲補(bǔ)充：梅奧醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）的一項(xiàng)大型回顧性研究顯示[3]，會(huì)有6% 的胰島素瘤患者表現(xiàn)為單純的餐后低血糖]。

但還不能下結(jié)論，得先做“72小時(shí)禁食試驗(yàn)”（72-hour fasting test），也就是讓患者空腹，等低血糖發(fā)生，抓住那一刻同步檢測(cè)血糖、胰島素、C肽、胰島素原。

但問(wèn)題是，這個(gè)患者自述，她晚上睡覺(jué)從來(lái)沒(méi)有低血糖癥狀。

于是醫(yī)生做了一個(gè)決定：先給她戴上可以24小時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM），回家監(jiān)測(cè)幾天血糖再說(shuō)。

就是這個(gè)決定，直接改變了后面的走向......

深夜，CGM監(jiān)測(cè)到了「真相」！

當(dāng)醫(yī)生看到患者 CGM 的實(shí)時(shí)血糖曲線后，才恍然大悟......

AGP 圖譜上清清楚楚地展示著，每天晚上，她的血糖都在跌進(jìn)低血糖區(qū)間！

而這一切發(fā)生的時(shí)候，她正在熟睡，渾然不覺(jué)。

如果沒(méi)有CGM，這件事估計(jì)永遠(yuǎn)不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。她只會(huì)繼續(xù)被當(dāng)作「餐后低血糖」管理下去。

住院，禁食，9小時(shí)......答案來(lái)了

事已至此，醫(yī)生決定收住院，做72小時(shí)禁食試驗(yàn)，同時(shí)讓她繼續(xù)戴著CGM，因?yàn)樗约焊杏X(jué)不到低血糖，CGM就是唯一的“血糖監(jiān)測(cè)儀”。

禁食開(kāi)始！

9小時(shí)后，CGM報(bào)警了。護(hù)士過(guò)來(lái)測(cè)指尖血糖：3.1 mmol/L。

但患者本人，毫無(wú)感覺(jué)，坐在床上完全正常的樣子。這一刻，如果沒(méi)有CGM實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員根本不會(huì)知道她已經(jīng)低血糖了。

然后同步抽血檢測(cè)：胰島素10.3 mU/L，C肽1.67 ng/ml，胰島素原4.8 pmol/L。

胰島素卻沒(méi)有被壓制，符合「內(nèi)源性高胰島素血癥」！

打了1 mg胰高糖素，血糖迅速升至5.9 mmol/L（106 mg/dL），這也進(jìn)一步證實(shí)體內(nèi)有糖原儲(chǔ)備，結(jié)合低血糖發(fā)作時(shí)胰島素、C肽及胰島素原未被抑制，進(jìn)一步支持體內(nèi)存在「持續(xù)的內(nèi)源性高胰島素狀態(tài)」。

表 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)證實(shí)72小時(shí)禁食結(jié)束時(shí)對(duì)1mg胰高血糖素有反應(yīng)

隨后CT：胰腺尾部，一枚2.4×1.6 cm的動(dòng)脈期高強(qiáng)化腫塊。

胰島素瘤，找到了！

圖 腹部對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）圖像顯示，胰腺尾部有一個(gè)2.4 x 1.6厘米的動(dòng)脈超強(qiáng)腫瘤

CGM 給出最終答案！

4天后，行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除+脾切除。

術(shù)中20分鐘的即時(shí)血糖：7.6 mmol/L(137 mg/dL)。

術(shù)后60分鐘：血糖12.6 mmol/L（226 mg/dL），胰島素7.0 mU/L，C肽0.99 ng/ml。

那個(gè)一直在偷偷分泌胰島素的腫瘤，已經(jīng)不在了。術(shù)后血糖反而一度偏高，短暫用了 72 小時(shí)胰島素，之后停用，出院。

醫(yī)生還是讓患者繼續(xù)戴著CGM。

6周后復(fù)診，調(diào)出數(shù)據(jù)一看，那條曾經(jīng)每晚都要跌破警戒線的曲線，現(xiàn)在老老實(shí)實(shí)走在正常范圍里，連一次低血糖都沒(méi)有。

圖 術(shù)后內(nèi)分泌隨訪14天CGM摘要。術(shù)后確認(rèn)無(wú)低血糖

病理確認(rèn)：分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，Ki-67增殖指數(shù)1%，pT2N0，治愈性切除。

從發(fā)現(xiàn)到確診到治愈，CGM 全程參與

回過(guò)頭看這個(gè)病例，會(huì)發(fā)現(xiàn)一件有意思的事：從最初的疑惑，到夜間真相被揭開(kāi)，再到手術(shù)后的最終確認(rèn)，CGM始終在場(chǎng)。它不是配角，某種程度上，它才是推動(dòng)整個(gè)診斷鏈條向前走的那只「手」。

▌ 第一，發(fā)現(xiàn)了患者自己不知道的事

白天低血糖有癥狀，夜間低血糖無(wú)感知。這種"白天清醒、夜晚沉默"的特殊表現(xiàn)，是這個(gè)病例的獨(dú)特之處，文獻(xiàn)中也極為罕見(jiàn)。沒(méi)有CGM，夜間低血糖會(huì)永遠(yuǎn)是一個(gè)空白。

▌ 第二，加速了診斷

有報(bào)告稱[2]，胰島素瘤平均確診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月。從癥狀出現(xiàn)到找到腫瘤，很多患者要走一段漫長(zhǎng)的彎路。這位患者因?yàn)镃GM提供了夜間低血糖的客觀證據(jù)，住院后72小時(shí)禁食試驗(yàn)僅9小時(shí)就觸發(fā)了低血糖，診斷效率大幅提升。

▌ 第三，確認(rèn)了手術(shù)成功

切除腫瘤后繼續(xù)佩戴CGM，數(shù)據(jù)白紙黑字地告訴醫(yī)生和患者：低血糖消失了，手術(shù)達(dá)到了目標(biāo)。

小結(jié)：

反應(yīng)性低血糖，飲食調(diào)整一旦無(wú)效，診斷就值得重新審視。而當(dāng)?shù)脱前l(fā)生時(shí)胰島素仍未被抑制，胰島素瘤就必須進(jìn)入鑒別診斷。

這個(gè)病例的特殊之處在于，讓診斷得以推進(jìn)的關(guān)鍵證據(jù)，不是來(lái)自癥狀，而是來(lái)自患者感知不到的夜間血糖曲線。而CGM不僅能揭示患者自己察覺(jué)不到的夜間低血糖，更能加速診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)估療效，在胰島素瘤等罕見(jiàn)病的管理中，發(fā)揮了不可替代的作用。

換句話說(shuō)，CGM讓「看不見(jiàn)的危險(xiǎn)」變得可視，讓治療決策更科學(xué)、更精準(zhǔn)，也讓患者少走彎路，獲得真正的安全和保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]Loftley AE, Woody C, Russell C. The Clinical Utility of Outpatient Continuous Glucose Monitoring in Establishing Insulinoma Diagnosis in a Pa

tient with Impaired Nocturnal Hypoglycemia Awareness. J Diabetes Clin Res. 2019; 1(1):26-36.[2]Vortmeyer AO, Huang S, Lubensky I, Zhuang Z. Non-islet origin of pancreatic islet cell tumors. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2004 Apr 1;89(4):1934-8.

[2]1. Vortmeyer AO, Huang S, Lubensky I, Zhuang Z. Non-islet origin of pancreatic islet cell tumors. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2004 Apr 1;89(4):1934-8.

[3]Kimberly A. Placzkowski, Adrian Vella, Geoffrey B. Thompson, Clive S. Grant, Carl C. Reading, J. William Charboneau, James C. Andrews, Ricardo V. Lloyd, F. John Service, Secular Trends in the Presentation and Management of Functio ning Insulinoma at the Mayo Clinic, 1987–2007, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , Volume 94, Issue 4, 1 April 2009, Pages 1069– 1073.