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老年糖尿病患者有這4大特點(diǎn)。

病例先行：

患者女性，87歲，退休，已婚；主訴發(fā)熱三天；

現(xiàn)病史：患者于3天前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7℃，熱型不規(guī)則，偶有咳嗽，無咽干咽痛，無頭暈頭痛，無全身酸痛不適，無腹痛腹瀉，無關(guān)節(jié)疼痛，無心悸、氣促，無胸悶、胸痛，無尿頻、尿急，無咯血。自行給子退熱處理，但仍反復(fù)發(fā)熱?，F(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂至我院急診就診，急診擬“發(fā)熱查因”收入全科醫(yī)學(xué)科。病程中，患者精神疲倦，胃納、睡眠欠佳，口干，大小便正常，體重變化不詳。

伴隨病史：

有高血壓3級(jí) 很高危病史，平素規(guī)則使用藥物治療，但未積極檢測(cè)血壓，具體血壓控制不詳；有腦卒中病史，遺留有右側(cè)肢體乏力，生活尚可自理，但需家屬扶持。

體格檢查：

T 39.7℃ BP 100/ 60mmHg R 25次/分 P 138次/ 分。神志嗜睡，體型消瘦，皮膚干燥，彈性差。雙肺可聞及少許濕性啰音，未聞及干性啰音。腹部稍凹陷，右側(cè)肢體肌力3級(jí)。

影像學(xué)檢查：

胸部CT：雙肺可見散在炎癥，左側(cè)滲出較多，建議治療后復(fù)查。

顱腦CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死；陳舊性腦梗死；老年性腦改變。

下肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化；雙下肢深靜脈未見血栓形成。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

該患者你會(huì)如何診斷？怎么選擇藥物治療？

小界今天邀請(qǐng)了海南醫(yī)科大學(xué)附屬瓊海市人民醫(yī)院張?zhí)﹦倮蠋?，為我們?cè)敿?xì)講解老年糖尿病患者的藥物選擇。

一、老年糖尿病管理特點(diǎn)

老年糖尿病患者通常伴有多種合并癥或并發(fā)癥。例如抑郁癥、認(rèn)知功能障礙、尿失禁、跌倒以及多藥聯(lián)用等。這些綜合癥的存在，通常使得老年糖尿病患者在血糖控制方面面臨諸多挑戰(zhàn)[1-2]：

1）年紀(jì)大，記憶力低下，對(duì)藥物的使用頻率、頻次不清楚；

2）部分患者存在較多基礎(chǔ)病，使用藥物較多，易導(dǎo)致藥物多服或漏服現(xiàn)象發(fā)生；

3）信息滯后，以及接收有效信息有限，或易接收錯(cuò)誤信息，導(dǎo)致治療方案更換或終止；

4）存在多器官功能障礙，藥物選擇有難度，需結(jié)合患者臟器功能進(jìn)行藥物選擇。

二、老年糖尿病降糖藥物選擇

1.老年高血糖患者，首先應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，包括患者目前的健康狀況、預(yù)期壽命、靶器官損害程度以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)等?；诓煌慕】禒顩r，選擇適宜的降糖藥物，并根據(jù)患者的整體狀況調(diào)整血糖控制的目標(biāo)范圍（下表）。其中低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的藥物有：磺脲類、格列奈類、胰島素[3]。

2.優(yōu)先考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的降糖藥物，以減少治療過程中可能帶來的不良反應(yīng)。加之用藥方便，依從性易保持，對(duì)于未合并ASCVD、CKD及HF的老年2型糖尿病患者，推薦二甲雙胍、DPP-4I及SGLT-2I作為首選方案[3-4]。

3.對(duì)于合并ASCVD及高風(fēng)險(xiǎn)因素的老年2型糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先考慮具有ASCVD獲益證據(jù)的SGLT2i或GLP-1RA；對(duì)于合并HF或CKD的老年2型糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先考慮SGLT2i；對(duì)于合并CKD的老年2型糖尿病患者，若無法耐受SGLT2i，亦可選擇具有CKD獲益證據(jù)的GLP-1RA[3-4]。

4.針對(duì)那些使用上述藥物后血糖控制不理想、具備較高自我管理能力以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)可控的患者，可考慮審慎使用胰島素分泌促進(jìn)劑，例如磺脲類和格列奈類藥物。然而，應(yīng)盡量減少使用降糖效果顯著、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、低血糖糾正困難且可能對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，如格列本脲。在治療過程中，必須根據(jù)患者個(gè)體的生理狀況，避免使用可能對(duì)其造成潛在不良影響的藥物[3-4]。

5.在出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖、創(chuàng)傷應(yīng)激（包括感染）以及急性并發(fā)癥（如高血糖高滲綜合征、糖尿病酮癥酸中毒等）等可能危及生命的緊急情況下，考慮使用胰島素進(jìn)行血糖控制是合理的（右圖）。其次，日?？靥沁^程中，胰島素治療方案的復(fù)雜性應(yīng)盡量降低，以減少潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年糖尿病患者群體而言，簡(jiǎn)化的胰島素治療方案更有利于保障用藥安全（左圖）[3]。

6.在遭遇重大打擊或需短期內(nèi)嚴(yán)格控制血糖水平的情況下，建議在住院期間實(shí)施強(qiáng)化治療。該措施旨在通過短期強(qiáng)化治療對(duì)抗高血糖狀態(tài)，減少應(yīng)激因素導(dǎo)致的高血糖對(duì)機(jī)體的潛在損害。此外，對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者或病程較長(zhǎng)的患者，若未將2型糖尿病緩解作為治療目標(biāo)，通常會(huì)采用1至2周的胰島素強(qiáng)化治療方案（上圖），以減輕糖毒性的不良影響。經(jīng)過此治療階段，大多數(shù)患者能夠順利過渡至院外易于管理的治療方案。

當(dāng)患者滿足出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，對(duì)于老年糖尿病患者，出院后的胰島素治療方案仍建議以簡(jiǎn)化治療為主[5-6]。

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參考文獻(xiàn)：

[1] 中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會(huì),老年2型糖尿病慢病管理指南[J],中西醫(yī)結(jié)合研究,2023,15(4):239-253

[2] Yotsapon T, Sirinate K, Ekgaluck W, Somboon V, Tawee A, Worawit K, Soontaree N, Thep H. Clinical characteristics and outcomes of the oldest old people with type 2 diabetes - perspective from a tertiary diabetes center in Thailand. BMC Endocr Disord. 2016 Jun 1;16(1):30.

[3] 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心,中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024年版)[J],中華糖尿病雜志,2024,16(2):147-189

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病防治指南（2024版）[J].中華糖尿病雜志,2025,17(1):16-139.

[5]《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)》編寫委員會(huì),2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)(2021年版)[J],中華糖尿病雜志,2022,14(1):21-31.

[6]葛均波,王辰,王健安,人衛(wèi)內(nèi)科學(xué).第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2024:776-777.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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