3月19日，國家醫(yī)保局按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整情況介紹活動在京舉行。作為醫(yī)保支付方式改革的核心技術(shù)文件，3.0版分組方案的調(diào)整備受臨床關(guān)注。

目前，第一輪臨床論證已結(jié)束，第二輪論證即將啟動。 參與論證的專家數(shù)量、層次均創(chuàng)歷次之最——168名DRG專家中，中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會各專業(yè)分會主委、副主委占比40%；DIP方面首次大規(guī)模開展臨床論證，97名專家參與。更重要的是，論證過程堅持“臨床專家獨立發(fā)言，醫(yī)保、編碼專家只提供技術(shù)支持”，確保意見純正來自臨床一線。

腫瘤：聯(lián)合治療、肺結(jié)節(jié)消融有了“名分”

· 聯(lián)合治療分組增加：針對臨床反映集中的“化療聯(lián)合其他治療”等意見，腫瘤專業(yè)組同意增加聯(lián)合治療分組，并擴(kuò)展至放療聯(lián)合、介入聯(lián)合等，讓綜合治療有組可依。

· 肺癌診斷并項優(yōu)化：原按亞目分組（如主支氣管、肺上葉、中葉、下葉）導(dǎo)致相同手術(shù)因部位不同進(jìn)入不同組別，現(xiàn)對手術(shù)路徑相似、資源消耗相近的病例進(jìn)行診斷并項，同病同組。

· 微波消融納入DIP：經(jīng)皮肺病損微波消融術(shù)——適用于高齡、不耐受手術(shù)的早期肺癌患者——因病例積累達(dá)標(biāo)，經(jīng)論證后新增病組，且與射頻消融合并，避免重復(fù)分組。

感染：耐藥結(jié)核終于“獨立”了

· 耐藥結(jié)核單獨成組：原與非耐藥結(jié)核混在同一組，因治療難度、費(fèi)用差異巨大，專家一致同意拆分。普通結(jié)核治療易、費(fèi)用低，耐藥結(jié)核療程長、花費(fèi)高，分開后更利于合理支付。

· 艾滋病入組邏輯調(diào)整：由“主要診斷及其他診斷包含艾滋病”改為“主要診斷為艾滋病”。例如艾滋病人因冠心病搭橋，若主要治療不是艾滋病，不再歸入HIV組，避免資源錯配。

· 百日咳與急性支氣管炎拆分：兩類疾病診療差異大，數(shù)據(jù)驗證也支持分別成組。

· 非結(jié)核分枝桿菌肺病單列：該病發(fā)病率不低、治療復(fù)雜，與普通感染區(qū)別對待。

骨科：雙側(cè)置換、機(jī)器人手術(shù)都有組了

· 雙側(cè)關(guān)節(jié)置換單列：針對髖、膝等雙側(cè)同時手術(shù)需求增多，同意將雙側(cè)全髖、雙膝等從單側(cè)置換組中拆分，更符合臨床效率與資源消耗。

· 機(jī)器人手術(shù)編碼新增：為適配機(jī)器人輔助骨科手術(shù)普及，新增“開放性機(jī)器人援助操作”編碼，并在膝關(guān)節(jié)病、股骨頸骨折等病種中設(shè)立對應(yīng)分組。

· 其他拆分與新增：股骨、骨盆手術(shù)伴下腔濾器置入單獨成組；肢體再植、指趾再植分別從下肢、手外科手術(shù)中拆分；糖尿病足截肢從內(nèi)分泌代謝組調(diào)整至骨科組；脊柱內(nèi)鏡手術(shù)單列；骨腫瘤細(xì)分為重建手術(shù)和其他手術(shù)；新增骨骼肌肉系統(tǒng)康復(fù)治療組

新生兒：按體重分層，超早產(chǎn)兒獲“精準(zhǔn)補(bǔ)償”

· 先期分組細(xì)化：以“主要診斷+天齡＜29天+出生體重”為條件，將新生兒分為超低（＜1000 g）、極低（1000~1499 g）、較低（1500~1999 g）、低（2000~2499 g）四組。數(shù)據(jù)顯示，四組次均費(fèi)用從1.1萬到7萬，梯度清晰，組內(nèi)差異合理。

· 操作并項貼合臨床：無創(chuàng)通氣方式、壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)等合并成組，反映完整治療過程。

· 專家建議更細(xì)分層：與會專家提議在超低組內(nèi)再分出<750g亞組，因其救治難度、并發(fā)癥率、費(fèi)用更高，有待后續(xù)論證。

眼科：復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)“單飛”了

· 復(fù)雜白內(nèi)障單獨成組：常規(guī)超聲乳化與涉及囊膜張力環(huán)植入、晶體懸吊等復(fù)雜術(shù)式，手術(shù)時長、風(fēng)險差異大，3.0版將其從普通晶狀體手術(shù)中拆分。

· 其他調(diào)整：玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜手術(shù)拆分為聯(lián)合手術(shù)和其他手術(shù)；眼眶手術(shù)拆分為眶骨骨折手術(shù)和其他手術(shù)；雙側(cè)晶狀體手術(shù)因數(shù)據(jù)不足暫未成組；視網(wǎng)膜動脈介入溶栓因病例數(shù)少暫不單列

重癥、疼痛、康復(fù)：新增專業(yè)組

· 重癥：同意增加“有創(chuàng)呼吸機(jī)＞96小時伴CRRT”組，并優(yōu)化入組邏輯。

· 疼痛：在神經(jīng)、肌肉骨骼等大類下增加疼痛治療操作組，部分內(nèi)涵需第二輪聯(lián)合論證。

· 康復(fù)：在神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、肌肉骨骼四大疾病類中各增加一個康復(fù)ADRG組。

兒童病組：不單設(shè)，但年齡因素可考慮

針對單獨設(shè)立兒童病組的建議，專家認(rèn)為兒童住院費(fèi)用普遍低于成人，若單列可能導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)偏低，反而不利于兒科發(fā)展。后續(xù)各地可在細(xì)分組層面結(jié)合年齡因素調(diào)整，體現(xiàn)對兒科的支持。

目前，3.0版分組方案已完成第一輪臨床論證，第二輪論證及數(shù)據(jù)驗證即將展開。方案預(yù)計今年7月發(fā)布，2027年1月全國正式執(zhí)行。

從耐藥結(jié)核到雙側(cè)關(guān)節(jié)置換，從肺結(jié)節(jié)消融到新生兒分層——3.0版的調(diào)整，處處可見臨床意見的痕跡。 正如積水潭醫(yī)院副院長吳新寶所言：“把幾十年臨床經(jīng)驗在分組中體現(xiàn)出來，很榮幸。”

醫(yī)保支付方式改革，正從“讓臨床適應(yīng)”走向“讓臨床參與”。這一次，醫(yī)生的話，真的管用了。

來源丨國家醫(yī)保局