大家好，我是李鴻政。

以下是正文：

病例的主角是個女性患者，34歲，姓梁。

幾年前，梁女士發(fā)現(xiàn)自己有腰痛，主要是左側(cè)腰痛，難以緩解，剛開始以為是肌肉勞損了，因為工作原因，梁女士長期伏案工作，經(jīng)常腰酸背痛，但那一次的腰痛持續(xù)了將近2個月時間，后來好了一陣子，但不久后又開始腰痛。

而且這次腰痛還放射到左臀部、左大腿，不得了了，這肯定是腰椎出了問題。梁女士心里尋思。

于是找了骨科醫(yī)生，骨科醫(yī)生聽了梁女士的描述，基本上認同是腰椎出了問題。

腰椎間盤如果突出了，就會壓迫神經(jīng)，尤其是由彎腰勞動或者長期坐位工作的人，梁女士就是這種，壓迫神經(jīng)就會導(dǎo)致腰痛，這是腰椎間盤突出癥最常見的癥狀。此外會有坐骨神經(jīng)痛。

骨科醫(yī)生解釋說，坐骨神經(jīng)很容易被腰椎間盤突出波及到，坐骨神經(jīng)痛多是逐漸發(fā)生的，一開始沒有，后來逐步出現(xiàn)了，梁女士的情況也符合，疼痛是放射性的，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)支足跟或者足背都可能出現(xiàn)疼痛。

梁女士一開始是腰痛，后來左臀部、大腿都有疼痛，甚至有時候打個噴嚏都可能加劇疼痛，骨科醫(yī)生說，做個簡單的X線平片就可以了。

結(jié)果出來了，的確有腰椎間盤退行性病變了。幸虧早點來找骨科醫(yī)生，如果一直按照腰肌勞損來治療，說不定會還會耽誤成什么樣子。

要手術(shù)么？梁女士很擔(dān)心。

暫時用不到手術(shù)，先保守治療，骨科醫(yī)生說，臥床休息，把手頭上的工作都放一放，盡量臥床半個月，帶個腰圍逐步下地活動。然后開些抗炎鎮(zhèn)痛藥。同時牽引療法，骨盆牽引最常用，效果不錯。

梁女士住院2周，天天理療、牽引，感覺腰痛的確好了一些。

出院。

這次以后梁女士更換了一份工作，簡單一些的，能有更多的休息時間，而且也時刻注意避免腰部肌肉或者腰椎受損，但沒想到還是舊病復(fù)發(fā)了。

這次腰痛比之前甚至更厲害了，而且隱隱覺得左下腹也痛。更讓梁女士害怕的是，晚上做完飯后拉了一次尿，竟然有點微微發(fā)紅。

本來梁女士就擔(dān)心腰痛會不會是腎臟出了問題，比如腎虛什么的，這樣一來就更擔(dān)心了。本想著第二天就去醫(yī)院檢查清楚，沒想到第二天尿液又清亮了，似乎什么事也沒發(fā)生過一樣。

在丈夫的催促下，還是上了醫(yī)院。

做了尿常規(guī)，一看，尿紅細胞3+。

沒錯，梁女士的尿液里面是真的有血啊。

怎么回事呢？腎臟不好了？該不會尿毒癥了吧？架不住胡思亂想。

別著急，尿血最常見的情況是有炎癥，比如有腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石或者感染引起的炎癥，泌尿道內(nèi)膜毛細血管破了，所以會有紅細胞流出來。醫(yī)生解釋說。

進一步做個泌尿道彩超。

彩超結(jié)果出來了，沒有腎結(jié)石，沒有輸尿管結(jié)石，不是結(jié)石的問題。梁女士除了有尿紅細胞陽性，也沒有明顯的尿急尿痛尿頻啊，不符合泌尿道感染。

總不會有癌癥吧？比如膀胱癌，或者泌尿道其他部位的癌癥？早期的話彩超不一定能看得出來的，最好是能做個CT、膀胱鏡，看的更仔細一些。

梁女士想到自己有腰痛、小腹痛、又有血尿，真的要考慮泌尿道疾病了，如果真的是癌癥那就麻煩了，所以醫(yī)生建議做的檢查都同意了。

CT做了，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的病灶，稍微松了一口氣。

然后是膀胱鏡，膀胱鏡有些難受，但也做了，鏡子從尿道進入，挺入膀胱，一路見到的粘膜都是光滑干凈的，沒有癌變跡象。

這下放心了。

問題是，后來復(fù)查了幾次尿常規(guī)，依舊是有尿紅細胞3+啊。

梁女士想起自己2年前做過體檢，翻箱倒柜找到了那張報告，天啊，那時候尿常規(guī)里面也是尿紅細胞3+的，怎么自己當(dāng)時就忽略了這個異常結(jié)果呢，糊涂啊。

梁女士后來看了腎內(nèi)科醫(yī)生，醫(yī)生建議做個腎活檢，病人有腰腹痛，還有血尿，不排除有腎小球腎炎，但這個病是一系列的，種類很多，需要腎活檢才能明確診斷。

但腎活檢是有創(chuàng)傷的，一想到那么粗的一根針要穿入自己的腎臟，梁女士就腿軟，最后還是拒絕了這個操作，先保守治療吧，吃點藥。

醫(yī)生也同意，即便是某些腎炎腎病，應(yīng)該也還不嚴重，因為病人的血肌酐還是正常的，血壓也不高，同意保守治療，開了些護腎的藥物。

吃了1個多月，期間腰痛還是斷斷續(xù)續(xù)發(fā)生，但還算能忍受。又回去找了之前那個骨科醫(yī)生，建議做了腰椎核磁共振，結(jié)果一出來，又讓梁女士糊涂了。

腰椎核磁共振結(jié)果看到，雖然有點腰椎間盤突出，但不嚴重啊，還不至于壓迫神經(jīng)，不至于引起這么明顯的腰痛啊，更加不可能引起血尿。

還是會去找腎內(nèi)科醫(yī)生吧，不是骨科的問題。骨科醫(yī)生無奈說。

但腎內(nèi)科醫(yī)生給的藥效果也不好啊。

丈夫也到處托人找醫(yī)生，后來找到了當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院，醫(yī)生評估后，認為符合腎虛證，給開了很多藥，讓連續(xù)吃2個月。

很苦的藥物，但為了健康，梁女士還是捏著鼻子都喝完了，期待這次能好。

中藥有沒有效果呢，難說，有時候似乎好了一些，但不久腰痛又來了，搞不清楚到底有沒有效果。

半年后梁女士再次到醫(yī)院復(fù)查尿常規(guī)，依舊是有尿紅細胞3+。

她都快要哭了。

這段時間她一直在網(wǎng)上尋找相關(guān)治療，尿血陽性可能涉及到很多疾病，最嚴重的后果就是尿毒癥了，一旦進入尿毒癥，全身各個器官都會被影響到，心臟不好了，肺臟不好了，整個人都會不好，最后要長期接受血液透析，人就被固定在醫(yī)院了。

醫(yī)生告訴她，要不還是腎穿刺吧，看清楚腎臟到底什么情況。

梁女士猶豫了。

前思后想，還是決定同意醫(yī)生的安排，住院。

住院后，梁女士跟管床醫(yī)生說，最近月經(jīng)不大好，痛經(jīng)也頻繁，總感覺小腹不舒服，希望能請個婦科醫(yī)生會診看看，要不要吃點什么藥，調(diào)理好一些再腎穿刺吧。

婦科醫(yī)生來了，問了些問題。梁女士的痛經(jīng)問題其實很早就有了，但也是時好時壞，這幾個月來比較厲害，痛到直不起腰也是有的。

又做了一些檢查，婦科醫(yī)生給出的結(jié)論是有盆腔淤血，甚至有慢性盆腔炎，才會有反復(fù)的小腹痛。慢性盆腔炎多數(shù)是細菌感染，可能跟性生活頻繁有關(guān)系，我們可以經(jīng)驗性用些抗生素，另外先不要同房，緩一緩，對盆腔炎恢復(fù)也有幫助。

說道同房這個問題，梁女士欲言又止。

最終還是告訴了醫(yī)生，其實這大半年都沒怎么同房了，因為每次都會比較疼痛，不舒服，也因為這個問題起過爭執(zhí)，甚至也看過中醫(yī)，調(diào)理過，沒什么幫助。

這就有些奇怪了，一般來說慢性盆腔炎都是性生活活躍的育齡期婦女，如果很久沒有性生活了，按理說不應(yīng)該的。

說不定所謂的盆腔炎也不是盆腔炎，可能還是腎臟的問題。是腎臟疾病引起的腰痛、小腹痛可能性大。

問題又被拋回給到腎內(nèi)科醫(yī)生面前。

這天腎內(nèi)科主任查房，聽說婦科醫(yī)生過來看了，又走了，而且認為不是婦科問題，就感到奇怪。

管床醫(yī)生也一籌莫展，病人反復(fù)腰腹痛，尿血陽性，但腎功能還是正常的，CT、膀胱鏡也做了，沒發(fā)現(xiàn)什么異常，準備做腎穿刺。而病人說先調(diào)理好婦科問題再做，現(xiàn)在婦科醫(yī)生又說可能不是婦科的問題。

陷入了死循環(huán)。

主任的眉頭也皺起來了，緩緩說道，腎穿刺可以先緩一緩，先給病人做個腎靜脈血管彩超吧，看看腎臟靜脈情況，尤其是左腎靜脈。

主任，我做過兩次腎臟彩超了，梁女士忙開口說。

不一樣，你那個做的是腎臟彩超，是看腎臟的，我現(xiàn)在要你做的事腎臟靜脈彩超，是專門看腎臟靜脈大小、通不通的，一般醫(yī)生不會專門看這個，除非我們要求。

管床醫(yī)生聞此，恍然大悟，主任是懷疑患者腎臟血管出了問題？

先做檢查吧，腎血管彩超是無創(chuàng)的，可以反復(fù)做，如果看不清楚就做CTA血管造影，也算是很小的創(chuàng)傷，都比直接做腎穿刺要舒服一些。主任說，然后結(jié)束了查房。

當(dāng)天下午，梁女士就被安排做了腎臟靜脈彩超。

做彩超的醫(yī)生是個年輕醫(yī)生，他看了梁女士的腎臟靜脈情況后，有些訝異，趕緊把老師請過來，一起看。

兩個彩超科的醫(yī)生在反復(fù)比劃，計算，最終給出了結(jié)論，梁女士的左腎靜脈被夾住了。

夾住了？梁女士不解。

沒錯，你的左腎靜脈被腹主動脈和腸系膜上動脈形成的夾角夾住了，并且夾癟了，最狹窄的管腔只有2mm了，而后面擴張的管腔則有10mm，差距很大。

我放張圖大家就明白這個解剖關(guān)系了：

如上圖，左腎靜脈被兩條動脈夾住了，正常人的左腎靜脈也是從這個夾角穿過去，但是并不會被死死夾住，因為靜脈周圍會有很多軟組織撐開，左深靜脈的血液回流是很順暢的。但少數(shù)情況下，由于先天性發(fā)育不好，或者患者太瘦，或者其他原因，患者的左腎靜脈會被夾扁。

就好像這個核桃一樣：

左腎靜脈被兩根動脈夾住的這種情況，我們稱之為“胡桃夾現(xiàn)象”（左腎靜脈壓迫綜合征）。

結(jié)果很快報給了腎內(nèi)科醫(yī)生。

腎內(nèi)科主任一看，嘆了一口氣，說果然不出所料。差點就給捅了人家腎臟了。

你這是胡桃夾綜合征啊，不是什么腎病，也不是什么腰椎病。你的左腎靜脈被人家死死夾住了，左腎靜脈血液回流不順暢，就會積聚在腎臟里面了，腎臟里面的血管會擴張，時間長了會破裂，那么紅細胞就會漏出來，混入尿中。還有一些病人會有蛋白質(zhì)漏出來，導(dǎo)致尿液中蛋白也是陽性的。

由于腎臟長期淤血，所以也會有反復(fù)腰痛表現(xiàn)。而且僅僅局限于左腎左腰部疼痛，右側(cè)不受到影響。

更隱匿的是，除了腎臟、血尿、腰痛問題，你的婦科問題也能解釋了。主任說。

梁女士不明白。

看這個圖就明白了：

如上圖所示，左卵巢靜脈（男性的話是左睪丸靜脈）也是匯入左腎靜脈的，如果左腎靜脈被壓迫了，勢必也會造成左卵巢靜脈擴張淤血，時間長了，也會導(dǎo)致患者的左側(cè)卵巢附近淤血，并且功能障礙，這或許能解釋患者的盆腔疼痛、性交疼痛。也就是梁女士所說的婦科問題了。

一切的源頭，都是因為左腎靜脈被壓迫了。

腰痛、小腹痛、血尿、婦科疾病，都是一個疾病引起的。而不是之前以為的腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、婦科疾病、其他的腎炎腎病。

為了進一步明確診斷，主任建議做了腎臟血管的CTA，直接造影，看的更清楚了，就是左腎靜脈被壓迫了。

這個病太少見了吧？梁女士心有余悸。

少見，不代表沒有。很多不明原因的血尿的患者，最終可能都是這個病造成的，一定要警惕。主任跟年輕醫(yī)生說，不要貿(mào)然做腎穿刺，以免挨了不必要的一針。多留個心眼，做腎臟彩超的時候，讓醫(yī)生把腎臟靜脈一起看了。

那我為什么會有這個病呢？以前都好端端的。

可能是先天發(fā)育的問題，癥狀都是逐步出現(xiàn)的，有些人是很年輕就有，比如十幾歲，也有成年后才出現(xiàn)癥狀的。這不是急癥，不用急，但是很難處理。

理論上處理措施很簡單，不就是左腎靜脈被壓迫了嘛，把它松開不就得了？

說起來簡單，做起來困難。要松開它，就得手術(shù)啊。手術(shù)要么是切掉一段重新接駁，要么是做個繞路血管繞過去，都不容易，而且會有并發(fā)癥，還有做內(nèi)外支架撐開的，也不是一件輕松事情。如果癥狀不是很明顯，患者還能接受，一般我們都不建議手術(shù)了，先保守治療。

還能怎么保守治療？

吃胖。

努力增重，把腹部脂肪增加起來，說不定就可能增加了左腎靜脈周圍的脂肪，就有可能撐開夾角，釋放了被壓迫的左腎靜脈，那就不藥而愈了。主任說。

聽了這話，梁女士又開心又不開心，開心的是不用動刀子了，不開心的是要增肥，要知道她花了多少心血才瘦下那么幾公斤，現(xiàn)在要使勁增肥，美觀上肯定要妥協(xié)了。

要增多重才行呢？梁女士問。

不好說，可能要十公斤，甚至更多，沒定論，個體差異，甚至有的人增肥后也是沒效果的，但起碼有個機會，試試吧。主任安慰說。

也只能如此了。

半年后，梁女士體重達到了65kg，半年前是55kg，一下子重了10kg，還別說，自從胖了以后，腰酸痛方面似乎真的減少了。但去醫(yī)院復(fù)查的尿常規(guī)，尿紅細胞還是陽性，還有2+，并沒有完全消失。

復(fù)查的腎靜脈彩超，也發(fā)現(xiàn)左腎靜脈還是壓迫狀態(tài)，但是最狹窄的地方有所好轉(zhuǎn)。

主任說，可能還得增肥，以后如果效果不好，說不定還得手術(shù)。

但那是后話了。

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