各位同道，大家好！本期我們繼續(xù)聚焦繼發(fā)性二尖瓣反流，詳解 MitraClip 手術(shù)策略與術(shù)前規(guī)劃，感謝大家一路關(guān)注與支持，如有不當(dāng)之處，歡迎各位批評(píng)指正！

在二尖瓣反流領(lǐng)域，COAPT 研究（NCT01626079）無疑是里程碑式的研究，該研究針對(duì)藥物難治性心衰合并繼發(fā)性/功能性二尖瓣反流（SMR）患者，首次證實(shí)了指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）的核心價(jià)值，也奠定了 MitraClip 在中重度、重度 SMR 中的治療地位?；谶@一重磅證據(jù)，MitraClip 在 2019 年正式獲得監(jiān)管批準(zhǔn)，用于經(jīng)最大耐受劑量 GDMT 治療后仍有癥狀的中重度、重度 SMR 患者，也讓經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)（TEER）技術(shù)得到了更廣泛的認(rèn)可。

今天，我們就圍繞MitraClip 治療 SMR 的適應(yīng)癥、患者篩選、手術(shù)規(guī)劃、操作要點(diǎn)、并發(fā)癥防控等核心內(nèi)容，給大家做一次臨床實(shí)戰(zhàn)化梳理。

一、MitraClip 治療 SMR 的 FDA 獲批適應(yīng)癥

MitraClip 系統(tǒng)適用于經(jīng)最大耐受劑量 GDMT治療后，仍有癥狀的中重度/重度繼發(fā)性（功能性）二尖瓣反流患者，需同時(shí)滿足：

? 根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，二尖瓣反流 ≥ III 級(jí)
? 左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF) ≥ 20%，且 ≤ 50% 的患者
? 以及左心室收縮末期內(nèi)徑 (LVESD) ≤ 70 毫米
? 盡管其有最大耐受劑量的 GDMT，但癥狀和二尖瓣反流嚴(yán)重程度仍持續(xù)存在的患者
由具有心力衰竭和二尖瓣疾病評(píng)估和治療經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)確定。

二、SMR 患者術(shù)前手術(shù)規(guī)劃核心要點(diǎn)

繼發(fā)性二尖瓣反流的本質(zhì)是左室收縮功能異常導(dǎo)致的功能性反流，因此術(shù)前必須遵循一個(gè)核心原則：先優(yōu)化藥物，再考慮介入。

在 TEER 術(shù)前，務(wù)必完成最大化 GDMT 治療，符合指征者盡早行心臟再同步化治療（CRT），這不僅是基線要求，更能顯著提升 TEER 術(shù)后療效。同時(shí)，術(shù)前一定要評(píng)估合并三尖瓣反流（TR），若合并重度 TR，患者從 TEER 中獲益會(huì)明顯下降，需提前做好預(yù)案。

由于這類患者基礎(chǔ)心功能差，全麻后極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，圍術(shù)期需與麻醉團(tuán)隊(duì)密切配合，必要時(shí)使用正性肌力藥或血管活性藥物；右心導(dǎo)管可幫助我們判斷患者基線血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整以達(dá)到最佳手術(shù)條件。此外，SMR 患者在 TEER 術(shù)后還可能出現(xiàn)后負(fù)荷不匹配，術(shù)后可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的循環(huán)支持。

三、TEER 治療 SMR：患者篩選與解剖禁忌

在 COAPT 研究基礎(chǔ)上，目前國(guó)際心臟瓣膜協(xié)作組（HVC）已達(dá)成共識(shí)，明確了不適合 TEER 治療的解剖特征，這也是我們術(shù)前篩選的關(guān)鍵：

? 擬夾持部位后葉長(zhǎng)度＜5mm
? 基線平均二尖瓣跨瓣壓差＞5mmHg
? 二尖瓣口面積＜3.5cm2
? 重度二尖瓣環(huán)鈣化合并狹窄、鈣化累及瓣葉/瓣葉活動(dòng)受限
? 重度巴洛氏病伴多束反流
? 反流主要由瓣葉裂缺導(dǎo)致

除此之外，瓣葉鈣化、過度牽拉、對(duì)合間隙過寬、瓣葉厚度與活動(dòng)度、左房大小、房間隔解剖結(jié)構(gòu)等，都是我們需要綜合考量的因素，這些指標(biāo)雖非絕對(duì)禁忌，但可直接預(yù)測(cè)手術(shù)難度與成功率。

四、SMR 手術(shù)操作核心要點(diǎn)（臨床實(shí)戰(zhàn)）

1.房間隔穿刺

與原發(fā)性二尖瓣反流（PMR）首選上后房間隔穿刺不同，SMR 因瓣葉受限、解剖位置特殊，更推薦靶向房間隔穿刺。
對(duì)于瓣葉嚴(yán)重受限的患者，穿刺位置可低至二尖瓣環(huán)水平（3.5-4cm），更易到達(dá)病變區(qū)域；標(biāo)準(zhǔn)穿刺高度建議控制在 4.0-5.0cm，正對(duì)擬夾持區(qū)域。

2.夾子選擇：NT/XT/NTW/XTW 怎么選？

MitraClip 不同型號(hào)夾持寬度與臂長(zhǎng)不同，直接決定夾持效果：

? NT/NTW：夾臂長(zhǎng)度9mm，有效夾持長(zhǎng)度6mm

? XT/XTW：夾臂長(zhǎng)度12mm，有效夾持長(zhǎng)度9mm

? NTW/XTW：寬度6mm（更寬，NT 和 XT 的寬度為 4mm），可抓取更多瓣葉組織，貼合更好，殘余反流更少

在 SMR 中，尤其是擴(kuò)張型心肌病、心房性 SMR 導(dǎo)致的瓣環(huán)擴(kuò)張、中心性寬反流束，優(yōu)先選擇寬臂夾子（NTW/XTW），可更好恢復(fù)瓣葉對(duì)合，減少夾子使用數(shù)量，具體根據(jù)后葉長(zhǎng)度最終決定。

3.術(shù)中成像：3D 直視切面是關(guān)鍵

器械進(jìn)入左房后，LVOT 切面、雙腔切面、3D 直視切面是指導(dǎo)夾子對(duì)齊、確認(rèn)穿刺軌道、判斷夾持瓣葉的核心視角，建議保存理想投照體位作為術(shù)中參考。SMR 后葉普遍偏短，夾子方向精準(zhǔn)度直接決定手術(shù)成敗。

4.瓣葉抓取技巧

LVOT 二維切面是抓取的最佳視角，配合短暫屏氣操作更順利。
針對(duì) SMR 不同機(jī)制（單純后葉受限、瓣環(huán)擴(kuò)張、乳頭肌移位雙葉牽拉），抓取策略需個(gè)體化：

? 后葉受限時(shí)，重點(diǎn)保證后葉有效插入，避免軌道過于偏內(nèi)側(cè)

? 嚴(yán)禁將夾子回撤至二尖瓣環(huán)上方，防止因牽拉丟失瓣葉

? 第四代 MitraClip 支持獨(dú)立抓取前后瓣葉，在瓣葉受限、對(duì)合間隙大的 SMR 中優(yōu)勢(shì)顯著

? 建議瓣葉插入長(zhǎng)度至少 6mm，降低單葉夾持（SLDA）風(fēng)險(xiǎn)

5.殘余反流評(píng)估與追加夾子

釋放夾子前，必須通過超聲評(píng)估殘余反流、肺靜脈血流、二尖瓣平均壓差，結(jié)合雙平面 PISA 法判斷反流機(jī)制。
若夾子兩側(cè)均有反流，可將夾子內(nèi)移，再于外側(cè)追加第二枚夾子；追加夾子建議靠近第一枚，減少夾子間反流風(fēng)險(xiǎn)；后續(xù)夾子建議在閉合狀態(tài)下推進(jìn)，避免與已釋放夾子相互干擾。

6.并發(fā)癥防控

? 釋放前多切面評(píng)估瓣葉夾持與組織橋接，避免單葉夾持

? 控制心率血壓，動(dòng)態(tài)觀察有無瓣口狹窄

? 減少二尖瓣下操作，避免腱索纏繞

? 避免反復(fù)抓取損傷瓣葉

五、核心總結(jié)

1

SMR 患者 TEER 術(shù)前，必須先完成最優(yōu) GDMT治療；

2

術(shù)前超聲精準(zhǔn)評(píng)估解剖與反流束，是患者篩選與手術(shù)成功的關(guān)鍵；

3

術(shù)中充分利用 3D 直視切面，確認(rèn)軌道與夾持方向；

4

獨(dú)立瓣葉抓取，在瓣葉受限型 SMR 中優(yōu)勢(shì)突出。

總而言之，對(duì)于經(jīng) GDMT 治療后仍有癥狀的 SMR 患者，MitraClip 是安全且有效的治療選擇，規(guī)范的術(shù)前規(guī)劃與術(shù)中策略，是保證療效的核心。

本期手術(shù)策略講解到此結(jié)束，下一期我們將正式開啟 M-TEER 修復(fù)術(shù)分步實(shí)操解析，全流程實(shí)戰(zhàn)教學(xué)，精彩不容錯(cuò)過！

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