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線索：吞咽與暈厥發(fā)作存在時(shí)間關(guān)聯(lián)

撰文|藍(lán)鯨曉虎

引言

暈厥是一種常見的就診主訴，特征為短暫的意識(shí)喪失和體位性肌張力消失，隨后自發(fā)恢復(fù)。吞咽性暈厥屬于反射性暈厥，臨床不常見，可能與吞咽時(shí)時(shí)食物刺激食管或咽喉，激活迷走神經(jīng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心動(dòng)過緩，從而引起短暫性低血壓和腦灌注不足。有咽、喉、食管、縱隔疾病，特別是在使用刺激性食物后發(fā)病的患者應(yīng)考慮此病。

65歲的老季入院了，這在他的意料之中，因?yàn)樗朐旱牟∫蛞呀?jīng)困擾他十年之久了。

10多年前，老季開始出現(xiàn)吞咽時(shí)出現(xiàn)暈厥，尤其是在喝東西和吃軟食的時(shí)候。最初，暈厥發(fā)作約每月1次，但在數(shù)月前起發(fā)作頻率增加，最多的時(shí)候可高達(dá)每日3次。老季說，他每次都感覺到食道堵堵的，之后就感覺全身無(wú)力，但幾秒鐘后又好了。

他告訴張醫(yī)生：“我每次發(fā)作前都沒什么感覺的，醫(yī)生，你們講的那些心悸、先兆、視力變化、味覺，我聽我娃娃講了，我是真的沒有，我到底怎么了？”

十年飽受昏厥苦，尋覓病因處處難

老季，65歲，體型偏胖。

既往史：有心包炎、慢性房顫（阿哌沙班治療）、原發(fā)性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停（夜間持續(xù)正壓通氣治療）和冠心病史，因長(zhǎng)期暈厥于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

醫(yī)生建議老季轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院消化科進(jìn)行進(jìn)一步檢查。食管造影檢查顯示中度食管動(dòng)力障礙，全程伴有間歇性痙攣，以及一處小食管裂孔疝伴反流（圖1）和一個(gè)小的后位Zenker憩室（圖2）。

圖1. 食管造影發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝[1]

圖2. 食管造影發(fā)現(xiàn)Zenkar憩室[1]

食管胃十二指腸鏡檢查（EGD）：發(fā)現(xiàn)存在Zenker憩室（圖3）、胃體部胃炎、未觀察到食管裂孔疝。

EGD檢查期間，還進(jìn)行了內(nèi)鏡功能管腔成像探測(cè)和高分辨率食管測(cè)壓（圖4），在檢查過程中，在食管進(jìn)行操作時(shí)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩，給予麻黃堿緩解。

圖3. Zenkar憩室的內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)[1]

圖4. 根據(jù)芝加哥分類第4版，食道測(cè)壓顯示食管運(yùn)動(dòng)正常（LES，食管下括約肌；UES，上食管括約?。1]

張醫(yī)生又幫老季安排了門診超聲心動(dòng)圖和直立傾斜試驗(yàn)，但結(jié)果均無(wú)明顯異常。

老季到底是什么問題？張醫(yī)生百思不得奇解！突然他想到，會(huì)不會(huì)是“吞咽性暈厥”？

于是將老季轉(zhuǎn)診電生理科，并為其安裝為期30天的移動(dòng)遙測(cè)設(shè)備。該設(shè)備記錄到患者在吞咽時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩（圖5），暈厥發(fā)作時(shí)有心臟停搏，與既往典型發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)一致。

圖5. 遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)顯示疑似吞咽誘發(fā)的3.8-5.1s心臟停搏（AF，心房顫動(dòng)）[1]

診斷為吞咽性暈厥后，老季接受起搏器置入術(shù)。在初次起搏器手術(shù)后約4個(gè)月，因起搏器感染取出起搏器并重新植入。重新植入后2個(gè)月復(fù)查，否認(rèn)有任何心臟方面的不適，包括胸痛、心悸、氣短、頭暈、端坐呼吸、暈厥或近似暈厥等癥狀。第二次起搏器置入后4個(gè)月，老季未再出現(xiàn)暈厥發(fā)作。

暈厥的病因有哪些？

暈厥可分為反射性暈厥、心源性暈厥、腦源性暈厥、低血糖暈厥等類型（表1），以反射性暈厥最常見。

表1. 暈厥的分類及病因[2]

吞咽性暈厥的誘發(fā)因素有哪些？

吞咽性暈厥是罕見的暈厥，一般與食道疾病相關(guān)，如食道狹窄、食道失弛緩癥、腫瘤等，另外還可發(fā)生于心臟病變者，如下壁心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后等。吞咽致暈厥時(shí)的心律失常包括竇性停搏、完全性房室阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯等，其中以房室阻滯常見[4]。

吞咽性暈厥診斷要有與吞咽相關(guān)暈厥的病史，同時(shí)通過心電或血壓監(jiān)測(cè)到與吞咽暈厥或暈厥前反應(yīng)相關(guān)的心律失?；虻脱獕?，同時(shí)排查神經(jīng)系統(tǒng)異常和食管功能性和器質(zhì)性疾病。

如何治療吞咽性暈厥？

如為食道疾?。ㄊ车廓M窄、憩室、裂孔疝、食道失弛緩癥、腫瘤等）引起可通過內(nèi)鏡下或開放手術(shù)糾治；對(duì)于食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，如賁門失弛緩癥，以及由神經(jīng)調(diào)節(jié)異常引起的胃食管反流病等，可長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑，或行食管肌層切開術(shù)和/或雙側(cè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)，或切斷進(jìn)入受累食管段的所有迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)?[5]。

如為刺激迷走神經(jīng)藥物所致，停用或減量地高辛、ACEI、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等；還可應(yīng)用迷走神經(jīng)抑制劑如阿托品，或提高心室率藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素等，但藥物治療效果不確切，且有明顯不良反應(yīng)?[5]。

對(duì)于無(wú)食管疾病或吞咽時(shí)出現(xiàn)緩慢性心律失常所致的暈厥患者可行永久起搏器植入，這是目前最成功的治療方法。本例患者植入了永久性雙腔起搏器，隨后再無(wú)緩慢性心律失常和暈厥發(fā)作。

在日常生活中，患者應(yīng)注意避免誘發(fā)因素，如避免快速或大量攝入刺激性食物和飲料（過冷、過熱食物和碳酸飲料），以減少癥狀發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?。

表2. 吞咽性暈厥的治療方案總結(jié)?[6]

總結(jié)

Zenker憩室（咽食管憩室）是最常見食管憩室類型，早期可引起短暫的吞咽不暢，憩室增大可能壓迫或影響迷走神經(jīng)功能。憩室>2cm或引起相應(yīng)癥狀時(shí)建議手術(shù)治療。本例患者食道造影發(fā)現(xiàn)有Zenker憩室，大小1.2cm×0.7cm，有食道梗阻主訴，符合手術(shù)矯正的條件。咽下憩室切開可通過內(nèi)鏡或開放手術(shù)進(jìn)行。本例患者在內(nèi)鏡檢查中出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩，使該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此植入永久性起搏器是更安全的治療選擇。若后續(xù)出現(xiàn)起搏器失功，可考慮外科手術(shù)切開憩室或餐前服用阿托品作為二線治療方案。

下圖總結(jié)了臨床遇到疑似“吞咽性暈厥”患者的排查流程。

圖6. 有提示吞咽暈厥癥狀的患者的診斷檢查和處理路徑[3]

參考文獻(xiàn)：

[1]Ellington AL, Tarry ST, Ellis MNH, Clayton SB. Situational Syncope Triggered by Swallowing. ACG Case Rep J. 2025;12(1):e01588.

[2]趙蔓,耿榮娟.小兒暈厥的病因及分類[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(14):2225-2227.

[3]Siew KSW, Tan MP, Hilmi IN, Loch A. Swallow syncope: a case report and review of literature. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):191.

[4]侯翠紅,王靖,郝素芳,等.吞咽性暈厥二例[C]//中華醫(yī)學(xué)會(huì),國(guó)家心血管病中心.中國(guó)心臟大會(huì)（CHC）2011暨北京國(guó)際心血管病論壇論文集.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心血管病研究所;2011:2.

[5]Basker MR, Cooper DK. Oesophageal syncope. Ann R Coll Surg Engl. 2000;82(4):249-253.

[6] Garg S, Girotra M, Glasser S, Dutta SK. Swallow syncope: clinical presentation, diagnostic criteria, and therapeutic options. Saudi J Gastroenterol. 2014;20(4):207-211.

責(zé)任編輯：葉子

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