上周去長(zhǎng)沙參加一個(gè)麻醉培訓(xùn)會(huì)，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科王海英主任講了一個(gè)案例，聽得我心里一緊。

一臺(tái)腎上腺腫瘤切除手術(shù)，常規(guī)誘導(dǎo)、插管，一切看起來都很順利。插完管接上呼吸機(jī)，問題來了——氣道壓力居高不下，手控超過40 cmH?O，聽診沒有呼吸音，監(jiān)護(hù)儀上看不到二氧化碳波形。

導(dǎo)管位置對(duì)不對(duì)？可視喉鏡伸進(jìn)去一看——導(dǎo)管在氣管里，好好的。

那是什么問題？王主任當(dāng)時(shí)腦子里閃過一個(gè)診斷：寂靜肺？

但不對(duì)，寂靜肺通常和支氣管哮喘有關(guān)，這個(gè)病人術(shù)前沒這個(gè)病史。

換一個(gè)思路——既然導(dǎo)管沒問題，那問題可能在機(jī)器上。果斷換用簡(jiǎn)易呼吸囊手控通氣，結(jié)果通氣正常，氧飽和度穩(wěn)住。

原因找到了：前一天消毒麻醉機(jī)后，出氣活瓣粘連了。活瓣打不開，氣就出不去，壓力全堵在回路里。

聽完這個(gè)案例，我腦子里一下冒出十多年前那個(gè)夜班。

十多年前的那個(gè)夜班

那時(shí)候我還是帶組醫(yī)生，急診來了一臺(tái)外傷手術(shù)。

術(shù)前簽字、接監(jiān)護(hù)、藥品及插管工具準(zhǔn)備——按部就班，一樣沒落。病人先吸氧去氮，開始麻醉誘導(dǎo)。

病人睡著后，實(shí)習(xí)同學(xué)單手托下頜輔助通氣，捏了幾下皮球，抬頭看我：“老師，怎么感覺漏氣？”

我接過來一試，確實(shí)漏。改成雙手托下頜機(jī)控呼吸，風(fēng)箱也起不來。再看監(jiān)護(hù)儀，氧飽和度已經(jīng)開始往下掉了。

腦子里忽然間閃過一個(gè)念頭：完了。

趕緊轉(zhuǎn)身，從麻醉車柜子里拿出簡(jiǎn)易呼吸器——得虧我們領(lǐng)導(dǎo)英明，每間手術(shù)室都給配了一個(gè)。讓學(xué)生輔助通氣，我騰出手來檢查麻醉機(jī)。

查了一圈，最后發(fā)現(xiàn)問題出在鈉石灰罐上。前一臺(tái)手術(shù)實(shí)習(xí)同學(xué)換了鈉石灰，罐子沒擰嚴(yán)，漏了一道縫。氣體就從那兒跑了。

還好發(fā)現(xiàn)得及時(shí)，病人沒事。

事后我站在那兒想了很久：之前明明我接班時(shí)檢查過一次麻醉機(jī)，怎么就漏了？

后來想明白了——我檢查的是“麻醉機(jī)”，不是“實(shí)習(xí)同學(xué)剛換完鈉石灰之后的麻醉機(jī)”。鈉石灰罐是在我檢查之后才換的，換完我和那位實(shí)習(xí)同學(xué)都沒有再檢查一遍。

那次之后，我多了個(gè)習(xí)慣

從那以后，我給自己定了個(gè)規(guī)矩：但凡動(dòng)過的地方，一定要再查一遍。

換鈉石灰，查；換螺紋管，查；別人給揮發(fā)罐加過吸入麻醉藥，查；臨時(shí)更換到另外一間做麻醉，更要查。

不是信不過自己，是信不過“萬一”。

還有幾次，問題更隱蔽

有一次做硬膜外麻醉，學(xué)生負(fù)責(zé)準(zhǔn)備設(shè)備。麻醉開始后，我開了8 L/min的氧氣給病人吸著，但氧飽和度一直卡在85%上下。病人術(shù)前有高血壓和慢支炎，控制的都挺好，慢支炎也不在急性期，不至于吸氧上不來。

我讓學(xué)生重新檢查麻醉機(jī)。一查，又是鈉石灰罐漏氣——氧氣根本沒進(jìn)回路，全從罐子漏到外面去了。

還有一次，也是麻醉誘導(dǎo)，輔助通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)氧飽不升還嘩嘩往下掉。順著管路查了一圈，最后發(fā)現(xiàn)是限壓閥壞了，氧氣全從限壓閥那個(gè)口漏了出去，病人那里一點(diǎn)沒接著。

這兩次讓我又多了一個(gè)認(rèn)識(shí)：麻醉機(jī)的問題，不一定都是“明顯的漏”。有時(shí)候是罐子漏，有時(shí)候是閥門漏。漏的地方不一樣，但結(jié)果都一樣——病人吸不到氧。

王海英主任那個(gè)案例，讓我又補(bǔ)上了一課：麻醉機(jī)的問題，有時(shí)候不是“漏氣”，而是“憋氣”。漏了是進(jìn)不去，憋了是出不來，結(jié)果都一樣——病人通不了氣。

還有更多我沒遇到過的

這些年聽同行講過的案例，比我親身經(jīng)歷的還多：

螺紋管吸氣端脫了，輔助通氣捏皮球明顯漏氣

揮發(fā)罐開著，病人還沒開始誘導(dǎo)就睡著了

氧氣沒開，捏了半天皮球病人氧飽和度到不了95

手術(shù)正在做，麻醉機(jī)不工作了

手術(shù)結(jié)束，病人半天不醒，一看鈉石灰顏色全變了

廢氣排出管堵了，氣道壓居高不下

每一件聽起來都像低級(jí)錯(cuò)誤，但每一件都真實(shí)發(fā)生過。

所以我現(xiàn)在怎么做？

現(xiàn)在每次麻醉誘導(dǎo)前，我腦子里會(huì)過一遍清單：

氣源：氧氣開了嗎？流量夠嗎？

電源：插頭插上了嗎？電源指示燈亮了嗎？

揮發(fā)罐：藥加了嗎？罐子是打開的嗎？

回路：螺紋管接好了嗎？鈉石灰罐擰緊了嗎？

呼吸機(jī)：參數(shù)設(shè)了嗎？風(fēng)箱能正常起來嗎？

備用設(shè)備：簡(jiǎn)易呼吸器在嗎？萬一機(jī)器不行，我能立刻拿到它嗎？

這一遍走下來，也就一分鐘。

但這一分鐘，能把絕大多數(shù)“漏氣”“起不來”的問題擋在誘導(dǎo)之前。

還有一個(gè)容易被忽略的點(diǎn)

麻醉機(jī)檢查，不是術(shù)前做一次就夠。中途動(dòng)過的地方，都要再查一次。

換了鈉石灰，查；工程師調(diào)了限壓閥，查；挪過機(jī)器，查；別人碰過設(shè)備，更要查。

這不是多疑，是給自己留后路。

王海英主任那個(gè)案例，我回來琢磨了好幾天。“寂靜肺”的診斷思路是對(duì)的，但有時(shí)候，問題不在病人身上，在機(jī)器身上。

麻醉機(jī)不會(huì)自己壞，壞的都是人沒查。

不是麻醉做得多熟練就了不起，是每一次誘導(dǎo)之前，都像第一次一樣把機(jī)器查一遍，這才是真的了不起。

十多年前那個(gè)夜班，加上上周聽到的這個(gè)案例，教會(huì)我一件事：檢查不是走過場(chǎng)，是給自己留的后路。

通氣障礙的時(shí)候，腦子里要有兩條線并行——一條是病人，一條是機(jī)器。導(dǎo)管位置對(duì)了，別忘了回頭看一眼麻醉機(jī)?；畎昕赡苷常c石灰可能漏，限壓閥可能壞。這些坑，都有人在里面栽過。

希望讀到這篇文章的你，不用親身栽進(jìn)去，也能記住這些教訓(xùn)。