2026年3月13日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）血脂異常管理指南歷經(jīng)8年重磅更新，在全球血脂領(lǐng)域引發(fā)高度關(guān)注。新版指南在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療目標(biāo)、危險(xiǎn)因素管控等方面作出全面調(diào)整，其中脂蛋白(a)[Lp(a)]相關(guān)推薦成為本次指南最受矚目、最具臨床指導(dǎo)價(jià)值的更新要點(diǎn)之一。

為深度解析新版指南精髓、明晰Lp(a)臨床地位變遷、指導(dǎo)本土化診療落地，我們特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陳楨玥教授，圍繞2026年ACC/AHA血脂異常管理指南中Lp(a)核心更新內(nèi)容，結(jié)合與2025歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南的異同對(duì)比，以及對(duì)我國(guó)血脂防控現(xiàn)狀與未來(lái)趨勢(shì)的影響，展開(kāi)權(quán)威解讀。本文將系統(tǒng)呈現(xiàn)專家觀點(diǎn)，為臨床醫(yī)師理解與應(yīng)用指南、優(yōu)化Lp(a)規(guī)范化管理提供專業(yè)參考。

2026年ACC/AHA血脂異常管理指南中關(guān)于Lp(a)相關(guān)建議備受關(guān)注。請(qǐng)您介紹一下本次指南關(guān)于Lp(a)檢測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)閾值與臨床管理的核心更新要點(diǎn)有哪些？

陳楨玥教授：關(guān)于Lp(a)檢測(cè)，此次2026年ACC血脂管理指南首次1類推薦所有成人至少檢測(cè)一次Lp(a)水平。以評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，是基于近年來(lái)大規(guī)模臨床研究的充分證據(jù)支撐，標(biāo)志著Lp(a)正式從“可考慮檢測(cè)指標(biāo)”上升為“推薦檢測(cè)治療”，填補(bǔ)了以往血脂管理中Lp(a)檢測(cè)缺乏明確推薦的空白。

關(guān)于Lp(a)濃度與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性：Lp(a)水平主要由遺傳因素決定，其濃度升高與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立正相關(guān)。當(dāng)Lp(a)≥50 mg/dL（125 nmol/L）時(shí)，已屬于升高水平，較低水平人群ASCVD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加約40%，Lp(a)達(dá)100 mg/dL（250 nmol/L），ASCVD風(fēng)險(xiǎn)升高約兩倍。Lp(a)水平達(dá)180 mg/dL（430 nmol/L），ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加約4倍。

關(guān)于Lp(a)升高的臨床管理：對(duì)于Lp(a)水平升高（≥125 nmol/L或≥50 mg/dL）的個(gè)體，建議盡早控制可改變的心血管危險(xiǎn)因素，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（1類推薦）。對(duì)于臨床ASCVD且Lp(a)升高、經(jīng)最大耐受劑量他汀治療后未達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固（HDL-C）治療目標(biāo)的患者，建議聯(lián)合使用經(jīng)證實(shí)具有心血管獲益的前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）單克隆抗體，以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，并降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（1類推薦）。

不過(guò)，目前PCSK9抑制劑尚未獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于降低Lp(a)水平。但對(duì)FOURIER試驗(yàn)的事后分析及ODYSSEY OUTCOME試驗(yàn)的預(yù)設(shè)分析表明，Lp(a)水平較高的患者可能從PCSK9單克隆抗體治療中獲益更多，且這種降Lp(a)的作用可能對(duì)治療效果有所貢獻(xiàn)。

對(duì)2026年ACC指南在Lp(a)定位、篩查及干預(yù)等方面，與2025年ESC指南中Lp(a)相關(guān)推薦進(jìn)行比較，您認(rèn)為兩者異同點(diǎn)主要體現(xiàn)在哪些方面？

陳楨玥教授：兩部指南的相同點(diǎn)主要包括：1．關(guān)于篩查：兩部指南均強(qiáng)調(diào)成人一生中至少檢測(cè)一次Lp(a)，可在首次或任意一次血脂檢測(cè)時(shí)進(jìn)行。2．關(guān)于LP(a)水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：均認(rèn)可Lp(a)水平主要由遺傳因素決定，是ASCVD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)隨Lp(a)水平升高而逐步增加，可作為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層的重要參考。

兩部指南的差異點(diǎn)主要包括：

1.篩查推薦差異：在ESC 2025指南中將Lp(a)作為心血管風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子，重點(diǎn)用于中等風(fēng)險(xiǎn)或治療決策臨界值人群的風(fēng)險(xiǎn)再分層，推薦級(jí)別為IIa類，2026 ACC指南則首次將Lp(a)納入1類推薦的篩查范疇，篩查目的不僅是風(fēng)險(xiǎn)分層，更是為后續(xù)臨床干預(yù)提供明確依據(jù)，定位更具實(shí)操性，且呼應(yīng)國(guó)際Lp(a)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化趨勢(shì)，采用nmol/L作為核心單位以減少檢測(cè)偏差。

2.風(fēng)險(xiǎn)閾值差異：ESC 2025指南明確提示Lp(a)＞50 mg/dL（105 nmol/L）為心血管風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)隨Lp(a)水平升高逐步上升，該閾值以上風(fēng)險(xiǎn)提升更為明顯；2026 ACC指南則進(jìn)一步細(xì)化閾值，明確Lp(a)≥125 nmol/L（約50 mg/dL）為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，且明確不同閾值對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)程度不同，為臨床風(fēng)險(xiǎn)分層提供更精準(zhǔn)的參考標(biāo)準(zhǔn)。

3.關(guān)于高Lp(a)干預(yù)差異：ESC 2025指南認(rèn)為在缺乏特異性Lp(a)降低療法的情況下，早期進(jìn)行危險(xiǎn)因素管理并強(qiáng)化LDL-C的降低是合理的，對(duì)于Lp(a)水平較高的患者，若其風(fēng)險(xiǎn)足夠高，應(yīng)強(qiáng)烈建議其開(kāi)始或繼續(xù)使用高強(qiáng)度他汀類藥物；2026 ACC指南則結(jié)合近年來(lái)臨床研究證據(jù)，明確了高Lp(a)人群的干預(yù)路徑，推薦對(duì)于臨床ASCVD且合并Lp(a)升高、經(jīng)最大耐受劑量他汀治療后LDL-C和非HDL-C達(dá)標(biāo)的患者，聯(lián)合PCSK9單克隆抗體等藥物治療，將Lp(a)從“風(fēng)險(xiǎn)提示指標(biāo)”升級(jí)為“可指導(dǎo)臨床干預(yù)的指標(biāo)”，更具臨床實(shí)操性。

結(jié)合2026年ACC指南中Lp(a)的更新要點(diǎn)，以及國(guó)內(nèi)心血管疾病防控的現(xiàn)狀，您認(rèn)為未來(lái)1-3年，國(guó)內(nèi)Lp(a)管理會(huì)呈現(xiàn)哪些發(fā)展趨勢(shì)？

陳楨玥教授：中國(guó)2023年血脂管理指南制定時(shí)，主要把Lp(a)作為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子輔助風(fēng)險(xiǎn)分層，中國(guó)Lp(a)相關(guān)科學(xué)建議的發(fā)布彌補(bǔ)了指南推薦的不足。未來(lái)，隨著2026年ACC血脂管理指南的臨床應(yīng)用，以及更多臨床證據(jù)的積累，國(guó)內(nèi)對(duì)Lp(a)的篩查將逐步普及，干預(yù)路徑也會(huì)漸驅(qū)明朗。

當(dāng)前Lp(a)藥物研究處于快速推進(jìn)階段，主要聚焦注射用RNA類療法和口服小分子抑制劑，部分已進(jìn)入Ⅲ期關(guān)鍵階段，可實(shí)現(xiàn)80%-98%的Lp(a)降幅。這些藥物的上市將徹底改變當(dāng)前缺乏特異性降Lp(a)藥物的臨床現(xiàn)狀，為高Lp(a)人群提供針對(duì)性治療選擇，有效降低ASCVD及主動(dòng)脈瓣鈣化相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，藥物上市還將推動(dòng)Lp(a)常規(guī)篩查普及，完善“篩查-分層-干預(yù)”的臨床管理路徑。

綜上所述，圍繞2026年ACC/AHA血脂異常管理指南中Lp(a)的核心更新，陳楨玥教授指出指南首次將Lp(a)納入Ⅰ類篩查推薦，明確成人一生中至少檢測(cè)1次，界定Lp(a)≥50 mg/dL（125 nmol/L）為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，且細(xì)化不同水平對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)程度，同時(shí)明確高Lp(a)人群的干預(yù)路徑。對(duì)比2025年ESC指南，兩者均推薦Lp(a)篩查及認(rèn)可其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值，但在篩查推薦級(jí)別、風(fēng)險(xiǎn)閾值、干預(yù)策略上存在差異，其中ACC指南更具臨床實(shí)操性。未來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)Lp(a)篩查將逐步普及，靶向降Lp(a)藥物上市后，將會(huì)推動(dòng)國(guó)內(nèi)Lp(a)規(guī)范化管理邁上新臺(tái)階。

專家簡(jiǎn)介

陳楨玥 教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，博士學(xué)位，美國(guó)Mayo Clinic博士后，研究生導(dǎo)師、博士后導(dǎo)師。國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化心血管與代謝疾病中心秘書長(zhǎng)、中華心血管病學(xué)會(huì)血脂異常學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專委會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃專家指導(dǎo)委員會(huì)常務(wù)委員、上海心血管病學(xué)會(huì)血脂&動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組副組長(zhǎng)、上海市藥物治療專業(yè)委員會(huì)委員、上海預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)慢病專委會(huì)委員、亞洲心臟學(xué)會(huì)心血管預(yù)防委員會(huì)委員、亞洲脂質(zhì)學(xué)會(huì)指導(dǎo)委員會(huì)委員、歐洲FH國(guó)際工作組專家指導(dǎo)委員會(huì)專家委員、東方心臟病學(xué)會(huì)議血脂&動(dòng)脈粥樣硬化論壇壇主、長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)糖尿病論壇主席。長(zhǎng)期從事冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化及脂質(zhì)代謝的臨床和科研工作。曾在美國(guó)Mayo Clinic學(xué)習(xí)3年。先后入選上海市浦江人才、上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才等多項(xiàng)人才計(jì)劃，主持國(guó)家自然科學(xué)基金、省部級(jí)課題10余項(xiàng)，在Circulation Research、Cardiovascular Research等雜志上發(fā)表論文60余篇。