歷時(shí)8年，ACC/AHA等協(xié)會(huì)于今日發(fā)布了ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA《2026年血脂異常管理指南》涉及血脂異?；颊叩脑u(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)。新指南最主要的更新為新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和具體治療靶目標(biāo)值的回歸?；?018年膽固醇指南發(fā)布后大型隨機(jī)安慰劑對(duì)照心血管結(jié)局試驗(yàn)的高質(zhì)量證據(jù)，該指南新增了多項(xiàng)推薦意見(jiàn)。該指南將原《2018年血膽固醇管理指南》更名為《2026年血脂異常管理指南》，也反映對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白（除低密度脂蛋白顆粒外，還包括甘油三酯顆粒、殘余顆粒及Lp(a)）相關(guān) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的更新。指南還涉及新型降脂藥物的應(yīng)用，以及與一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中血脂異?；颊吖芾硐嚓P(guān)的最新 CVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)展。

一、推薦新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：PREVENT-ASCVD方程

與2025年ESC發(fā)布的血脂指南重點(diǎn)更新一樣，ACC/AHA 2026年新指南也對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行了更新。對(duì)于年齡在30至79歲、無(wú)ASCVD或亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化、且LDL-C水平在70至189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）之間的成人，推薦使用PREVENT-ASCVD方程(取代之前的匯總隊(duì)列方程PCE)來(lái)評(píng)估其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，并將風(fēng)險(xiǎn)分層為：低危（<3%）、臨界風(fēng)險(xiǎn)（3%~<5%）、中危（5%~<10%）或高危（≥10%）。

相較于PCE，PREVENT-ASCVD方程預(yù)測(cè)值的精度提升源于其推導(dǎo)基于300多萬(wàn)當(dāng)代美國(guó)成年人的群體和臨床數(shù)據(jù)。相比之下，PCE的推導(dǎo)僅基于約2.5萬(wàn)名較早年隊(duì)列的個(gè)體數(shù)據(jù)。PREVENT-ASCVD方程在 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性和精確性方面取得的進(jìn)展，使臨床醫(yī)生可以更精準(zhǔn)識(shí)別可能從降脂治療中獲得凈臨床獲益?zhèn)€體。

PREVENT-ASCVD方程提供了包含常用風(fēng)險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)預(yù)測(cè)模型：包括年齡、性別、收縮壓、總膽固醇（TC）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、糖尿病狀態(tài)、煙草使用、腎功能（估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR）、他汀類藥物使用、降壓藥物使用（以及用于心力衰竭預(yù)測(cè)的體重指數(shù)BMI）。同時(shí)也提供了可選因素的預(yù)測(cè)模型，包括糖化血紅蛋白（反映血糖狀態(tài)）、尿白蛋白/肌酐比值（用于蛋白尿和慢性腎臟病[CKD]）及郵政編碼（代表社會(huì)決定因素）等輸入變量。這些因素并非生成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的必要條件，但可增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

PREVENT-ASCVD方程可預(yù)測(cè)10年及30年心血管結(jié)局。用于預(yù)測(cè)硬性 ASCVD事件（包括致死性或非致死性卒中、非致死性心肌梗死（MI）或冠心?。–HD）死亡，與降脂治療決策相關(guān)）、心力衰竭（HF）及總 CVD（ASCVD 合并HF，與降壓藥物決策相關(guān)）的風(fēng)險(xiǎn)。

指南同時(shí)推薦CPR（Calculate–Personalize–Reclassify）流程決定治療策略。C：計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。P：考慮PREVENT-ASCVD方程中未包含的因素，為特定患者個(gè)體化估算風(fēng)險(xiǎn)。R：選擇性使用冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分來(lái)優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分層并重新考慮治療建議。

同時(shí)指南建議了一級(jí)預(yù)防的治療啟動(dòng)閾值：臨界風(fēng)險(xiǎn)（3%~<5%）： 可考慮啟動(dòng)降低LDL的療法。中危以上（5%~ <20%）： 經(jīng)過(guò)醫(yī)患討論后，應(yīng)考慮啟動(dòng)治療。

二、治療的具體靶目標(biāo)值回歸指南

2026新指南非常重要的更新是具體靶目標(biāo)值的回歸。2018年AHA指南對(duì)藥物治療的推薦主要強(qiáng)調(diào)了他汀藥物的強(qiáng)度以及LDL的降幅，而沒(méi)有明確的靶目標(biāo)值。延續(xù)2018年指南，新指南仍將LDL-C的降幅百分比作為首要推薦，但2026年新指南也和全球其他地區(qū)指南一致，增加了具體的靶目標(biāo)值。同時(shí)新指南推薦LDL-C和非HDL-C作為治療靶目標(biāo)指導(dǎo)降脂治療。靶目標(biāo)值和降幅取決于個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平。對(duì)于最大耐受劑量他汀無(wú)法達(dá)標(biāo)，推薦可改善心血管預(yù)后的依折麥布、PCSK9抑制劑和貝派地酸。

（一）30-79歲LDL-C為70-189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）的成人一級(jí)預(yù)防：

對(duì)于10年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)處于臨界值（3%~<5%）的成人患者，若決定采用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物使LDL-C降低30%~49%。（2a類推薦）

對(duì)于10年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)處于中等水平（5%~<10%）的成年人，建議使用至少中等強(qiáng)度的他汀類藥物，以實(shí)現(xiàn)LDL-C降低30%-49%；對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平的個(gè)體，使用高強(qiáng)度他汀類藥物可進(jìn)一步降低LDL-C ≥50%。（1類推薦）

對(duì)于處于 ASCVD 10年臨界風(fēng)險(xiǎn)（3%~<5%）或中危（5%~<10%）的成年人，若開(kāi)始他汀類藥物治療，將LDL-C控制在<100 mg/dL（2.6 mmol/L）和非HDL-C控制在<130 mg/dL（3.4mmol/L）的目標(biāo)值以降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。（2a類推薦）

對(duì)于10年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥10%的成人患者，建議采用高強(qiáng)度他汀類藥物治療，使LDL-C降低≥50%。（1）LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L）和非HDL-C<100 mg/dL（2.6mmol/L）作為靶目標(biāo)值是合理的。（2a類推薦）

（二）二級(jí)預(yù)防：

與2018年指南相同，臨床ASCVD患者可分為非極高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)人群（根據(jù)主要ASCVD事件及高危因素（不同之處為危險(xiǎn)因素去除了雜合子型家族性高膽固醇血癥和CKD（eGFR 15-59ml/min/1.73m2））。

2018年指南推薦對(duì)于75歲及以下臨床 ASCVD 患者，應(yīng)啟動(dòng)或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療，使LDL-C降低≥50%。

2026年指南推薦對(duì)于臨床 ASCVD 但風(fēng)險(xiǎn)并非極高的成人患者，除了推薦啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀類藥物治療，LDL-C降低≥50%外，增加了LDL-C <70 mg/dL（1.8 mmol/L）且non-HDL-C<100 mg/dL的靶目標(biāo)值。（1類推薦）

對(duì)于具有臨床 ASCVD 且處于極高風(fēng)險(xiǎn)的成人，同樣除了推薦啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀類藥物治療，以實(shí)現(xiàn)LDL-C降低≥50%外，增加了LDL-C <55 mg/dL（1.4 mmol/L）和non-HDL-C<85 mg/dL（2.2 mmol/L）的靶目標(biāo)值。（1類推薦）

三、特定高風(fēng)險(xiǎn)人群的一級(jí)預(yù)防

指南推薦對(duì)于40至75歲糖尿病患者、3期或4期慢性腎病或人類免疫缺陷病毒的成人，無(wú)論LDL-C水平如何，都推薦啟動(dòng)降LDL治療以進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

（一）糖尿病患者

2018年推薦對(duì)于40至75歲的糖尿病成人患者，無(wú)論其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何，均建議采用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。2026年指南增加了具體目標(biāo)值，LDL-C降低30%~49%，LDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）和non-HDL-C<130 mg/dL（3.4 mmol/L）。（1類推薦）

延續(xù)2018年推薦，對(duì)于合并多種 ASCVD 危險(xiǎn)因素的糖尿病成人患者，高強(qiáng)度他汀類藥物治療是合理的，LDL-C水平降低≥50%。2026年指南增加了具體靶目標(biāo)值，LDL-C <70 mg/dL（1.8 mmol/L）和non-HDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）。（2a類推薦）

（二）CKD患者

新增對(duì)于患有3期或以上慢性腎臟?。–KD）且臨床 ASCVD 的成人患者，建議接受高強(qiáng)度他汀類藥物治療（聯(lián)合或不聯(lián)合依折麥布）和/或PCSK9單克隆抗體治療，使LDL-C水平降低≥50%以及LDL-C <55 mg/dL（1.4 mmol/L），并且non-HDL-C<85 mg/dL（2.2 mmol/L）。(1類推薦)

（三）HIV患者

新增推薦對(duì)于40至75歲接受穩(wěn)定聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者，建議使用他汀類藥物以降低首次 ASCVD 事件風(fēng)險(xiǎn)，并減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展速度。(1類推薦)

（四）75歲以上人群

對(duì)于75歲以上的患者，可以考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合降LDL-C藥物治療，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年人群，獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)綜合考量患者個(gè)人需求、功能狀態(tài)、合并癥、衰弱程度、多重用藥情況及預(yù)期壽命，且在決定是否停用 LLT 時(shí)，不應(yīng)僅依據(jù)實(shí)際年齡。（1類推薦）

對(duì)于年齡＞75歲且預(yù)期壽命至少2.5年的成人患者，在與臨床醫(yī)生討論潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，開(kāi)始中等強(qiáng)度他汀類藥物治療以降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)可能是合理的。（2b類推薦）

四、冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分（CAC）的應(yīng)用

2026年AHA指南也強(qiáng)調(diào)了CAC對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及目標(biāo)值設(shè)定的重要性。認(rèn)為CAC的絕對(duì)數(shù)值以及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化百分位數(shù)（目前基于年齡、性別和種族）都具有預(yù)后判斷價(jià)值，有助于對(duì)成人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)重新分級(jí)。新增推薦對(duì)于40歲以上的男性和45歲以上的女性，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分可以改善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并指導(dǎo)LDL-C和非HDL-C的目標(biāo)值設(shè)定。

CAC評(píng)分≥1000 AU的成人患者：建議采用考慮他汀類藥物作為一線治療，使LDL-C降低≥50%的目標(biāo)以及LDL-C <55 mg/dL（1.4 mmol/L）且非HDL-C <85 mg/dL（2.2 mmol/L）。(1類推薦)

CAC評(píng)分在300~999AU：建議采用考慮他汀類藥物作為一線治療，使LDL-C降低≥50%以及LDL-C <70 mg/dL（1.8 mmol/L）和非HDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）。（1類推薦）。通過(guò)增加他汀類藥物的強(qiáng)度或在必要時(shí)添加依折麥布、PCSK9單克隆抗體或貝派地酸強(qiáng)化治療是合理的，使LDL-C <55 mg/dL（1.4 mmol/L）和非HDL-C <85 mg/dL（2.2 mmol/L）。（2a類推薦）

CAC評(píng)分100~299 AU或>75個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化百分位：建議采用降低LDL-C的治療方案，其中他汀類藥物作為一線治療，使LDL-C <70 mg/dL（1.8 mmol/L）和非HDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）。（2a類推薦）

CAC評(píng)分1~99 AU且低于第75百分位數(shù)，或在非心臟CT掃描中偶然發(fā)現(xiàn)輕度CAC的成人患者，采用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療是合理的，使LDL-C降低30%~49%，以及LDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）且非HDL-C <130 mg/dL（3.4 mmol/L）。（2a類推薦）

五、關(guān)注載脂蛋白B

新增在LDL-C和非HDL-C目標(biāo)達(dá)成后，載脂蛋白B有助于進(jìn)一步細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并指導(dǎo)治療。特別適用于甘油三酯升高（>200 mg/dL）、患有糖尿病或LDL-C水平已較低（<70 mg/dL）的患者。有助于識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)血脂譜可能低估的殘余脂蛋白相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并可用于診斷特定的脂質(zhì)和脂蛋白紊亂。(2a類推薦)

六、新增脂蛋白(a)相關(guān)建議

建議每個(gè)人一生中應(yīng)至少檢測(cè)一次Lp(a)水平（1類推薦）。本指南將Lp(a)水平 ≥ 125 nmol/L（約相當(dāng)于50 mg/dL）作為閾值（ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加約1.4倍），高于該值被視為ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素。而≥250 nmol/L（100 mg/dL）時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加≥2倍。檢測(cè)到Lp(a)升高（125 nmol/L或50 mg/dL）的個(gè)體，建議盡早控制可改變的心血管危險(xiǎn)因素，以降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。（1類推薦）

對(duì)于臨床 ASCVD 且Lp(a)升高、經(jīng)最大耐受劑量他汀治療后LDL-C和non-HDL-C治療目標(biāo)的患者，建議聯(lián)合使用經(jīng)證實(shí)具有心血管獲益的PCSK9單克隆抗體，以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)并降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。（1類推薦）

七、持續(xù)性甘油三酯升高的管理

對(duì)于持續(xù)性高甘油三酯新增的1類推薦包括：

對(duì)于40至75歲、無(wú) ASCVD 或糖尿病病史且持續(xù)高TG水平（150至499 mg/dL，1.7-5.6 mmol/L）的成年人，建議通過(guò)PREVENT 方程估算10年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化飲食和生活方式管理以及評(píng)估是否啟動(dòng)他汀類藥物治療。

對(duì)于臨床 ASCVD 且LDL-C≥55 mg/dL（1.4 mmol/L）、non-HDL-C≥85 mg/dL、在最大耐受他汀類藥物治療下持續(xù)高甘油三酯（TG）水平（150至999 mg/dL，1.7-11.3 mmol/L）的成人患者，建議強(qiáng)化降LDL-C治療以降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于患有家族性乳糜微粒血癥綜合征且空腹甘油三酯（TG）水平≥1000 mg/dL（11.3 mmol/L）的成人患者，建議使用如olezarsen（apo CIII抑制劑）作為飲食的輔助治療，以降低TG水平并減少胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。

八、更早治療血脂異常以降低終生風(fēng)險(xiǎn)

指南建議盡早啟動(dòng)治療，以減少致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的終生暴露。 應(yīng)從青少年時(shí)期開(kāi)始進(jìn)行健康行為咨詢，以支持生活方式優(yōu)化。于患有家族性高膽固醇血癥的青少年，應(yīng)及早考慮藥物治療；對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇 ≥ 160 mg/dL 或有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病強(qiáng)烈家族史的年輕成人，也應(yīng)考慮藥物治療。

專家簡(jiǎn)介

錢菊英 教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

• 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)，心內(nèi)科副主任，二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博 士 生導(dǎo)師

• 首屆“ 國(guó)家杰出醫(yī)師”

• 國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心執(zhí)行主任；上海放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心負(fù)責(zé)人

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)
  

• 中國(guó)醫(yī)促會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員；中國(guó)醫(yī)促會(huì)心血管健康醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員
  

• 中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟與血管專委會(huì)副主任委員
  

• 上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)名譽(yù)主任委員
  

• 上海醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)；上海醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)
  

• 歐洲心臟病學(xué)會(huì)Fellow（FESC）；美國(guó)心臟病學(xué)院Fellow（FACC）
  

  亞太介入心臟病學(xué)會(huì)Fellow(FAPSIC)
  

• 入選上海東方英才計(jì)劃領(lǐng)軍項(xiàng)目；上海市科委優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人，上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，上海市衛(wèi)健委優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。
  

• 曾獲得上海市新長(zhǎng)征突擊手、上海市三八紅旗手、上海市青年科技英才、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)銀蛇獎(jiǎng)、上海市衛(wèi)生局先進(jìn)工作者、上海市“十佳醫(yī)生”、上海市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)?、中?guó)“最美女醫(yī)師”、上海醫(yī)務(wù)工匠、上海工匠、上海市巾幗創(chuàng)新領(lǐng)軍人物，全國(guó)巾幗建功標(biāo)兵等稱號(hào)
  

• 《上海醫(yī)學(xué)》雜志副主編；《中華心血管病雜志》（網(wǎng)絡(luò)版）副主編
  

• 上海市政協(xié)常委，九三學(xué)社中央委員

專家簡(jiǎn)介

王箴 教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

• 德國(guó)ESSEN-DUISBURG大學(xué) 醫(yī)學(xué)博士，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，心內(nèi)科，副主任醫(yī)師，血脂與代謝亞?？曝?fù)責(zé)人
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)血脂異常學(xué)組成員

• 上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)組成員
  

• 擅長(zhǎng)治療領(lǐng)域：血脂異常、冠心病、高血壓等心臟疾病的藥物治療。參與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)和國(guó)際大型臨床研究。以第一作者在國(guó)內(nèi)外SCI期刊（JACC等）和核心期刊發(fā)表論文多篇，并參與多本專業(yè)論著、譯本和教材的編寫(xiě)，同時(shí)也參與了多本科普讀物的編寫(xiě)。