一、案情簡介

2023年5月，江蘇南京的張先生因持續(xù)出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、肢體震顫、認知功能下降等癥狀，在當?shù)厝揍t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。

經(jīng)過一系列神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦電圖、頭顱MRI及腦脊液檢測后，醫(yī)生高度懷疑其患有罕見神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。

最終經(jīng)省級疾病預(yù)防控制中心朊蛋白檢測確認，其腦組織中存在異常致病性朊蛋白（PrPSc），符合亞急性傳染性朊蛋白病的生物學診斷標準。

張先生隨即向其所投保的重大疾病保險的保險公司，提出理賠申請。保單中明確包含“庫魯病”這一罕見病種。不過保險公司于兩個月后，出具《不予賠付通知書》。理由是：被保險人雖有相關(guān)臨床表現(xiàn)，以及實驗室檢測結(jié)果，但是未進行腦活檢病理確診，不符合合同約定的“明確診斷”條件”

張先生不解：既然權(quán)威機構(gòu)已通過特異性檢測確認致病蛋白存在，為何仍不能獲得理賠？

這個案例，并非只是一個個例。在重疾險理賠的實踐過程當中，像“庫魯病”這樣一類疾病，極為罕見，其醫(yī)學認知仍在不斷發(fā)展之中，常常會成為保險公司拒賠的“灰色地帶”。而在這類糾紛的背后，隱藏著法律解釋、醫(yī)學的進步與保險格式條款之間的，那種深層的張力。

作為曾長期從事商事審判、審理過上百起保險糾紛案件的前員額法官，現(xiàn)專注于保險爭議解決的何帆律師認為：這類案件的關(guān)鍵，不在于是否“生病”而在于如何理解保險合同中的“診斷標準”是否合理、是否滯后于現(xiàn)代醫(yī)學實踐。

我畢業(yè)于一所985高校的法學院，在法院工作期間，曾主審過，多起涉及重大疾病定義爭議的案件。此后轉(zhuǎn)為執(zhí)業(yè)律師，并且擔任，多家保險公司的法律顧問。這樣的經(jīng)歷，不但讓我熟悉裁判邏輯，還使我能夠深入理解保險公司的風控思路。正因具備這一雙重視角，在處理此類復雜的理賠糾紛時，我才能夠準確地把握爭議的核心，為客戶爭取最大的合法權(quán)益。

二、保險合同如何定義“庫魯病”

我們先來看一份典型的重大疾病保險條款中對“庫魯病”的定義：

庫魯?。褐敢环N亞急性傳染性朊蛋白病。臨床表現(xiàn)為共濟失調(diào)、震顫、不自主運動，在病程晚期出現(xiàn)進行性加重的癡呆，神經(jīng)異常。該病必須由專科醫(yī)生根據(jù)檢測出的腦組織中的致病蛋白而明確診斷。

乍看之下，這一定義，似乎顯得較為嚴謹且科學，它涵蓋了病因（即朊蛋白）、癥狀像共濟失調(diào)、癡呆等等）以及確診方式（對腦組織中的致病蛋白進行檢測）。但問題恰恰就出在這個“檢測出腦組織中的致病蛋白”之處。

1.醫(yī)學現(xiàn)實vs合同要求：誰在決定“明確診斷”

從醫(yī)學角度而言，“庫魯病”屬于人類朊病毒病的一種，與克雅氏?。–JD）、格斯特曼綜合征（GSS同屬一類。由于其極低發(fā)病率（全球每年不足百例），臨床上幾乎不可能常規(guī)開展腦組織活檢——這是一項高風險、創(chuàng)傷性的操作，尤其對于已經(jīng)處于神經(jīng)系統(tǒng)嚴重受損狀態(tài)的患者而言，不僅倫理上難以接受，且可能加速病情惡化。

現(xiàn)代醫(yī)學早已轉(zhuǎn)向非侵入性或微創(chuàng)手段進行輔助診斷，如：

腦脊液中14-33蛋白、總tau蛋白檢測；

實時震蕩誘導轉(zhuǎn)化（RTQuIC）技術(shù)檢測腦脊液中異常朊蛋白；

特征性MRI影像（如丘腦“曲棍球棒征”）；

EEG顯示周期性尖慢復合波。

世界衛(wèi)生組織（WHO及多個國家的診療指南均已承認，上述組合檢測可在臨床高度疑似基礎(chǔ)上實現(xiàn)“很可能診斷”（probablediagnosis），無需等待腦活檢。

但在保險合同中，“必須檢測出腦組織中的致病蛋白”這一表述，實質(zhì)上將“明確診斷”的標準鎖定在病理組織學層面，即只有取得腦組織樣本并檢出PrPSc才構(gòu)成“確診”。

這就產(chǎn)生了一個根本性矛盾。

醫(yī)學界普遍接受的“臨床實驗室影像”綜合診斷模式，與保險合同所苛求的“病理金標準”之間存有脫節(jié)。

2.條款性質(zhì)分析：是否構(gòu)成格式條款中的“不合理限制”

根據(jù)《中華人民共和國保險法》(2015修正) 第三十條：

“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/p>

本案中，“檢測出腦組織中的致病蛋白”可以有兩種理解：

一種是狹義解釋：僅指通過腦活檢獲取腦組織后檢測；

另一種是廣義解釋：包括通過腦脊液、血液或其他生物樣本間接證實腦內(nèi)存在致病蛋白。

若按通常，理性人的理解，普通人購買重疾險的目的，是為了在罹患嚴重疾病時，獲得經(jīng)濟支持。當一項疾病，已被權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)，依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)學規(guī)范，確診為“庫魯病”，即便未做腦活檢，也應(yīng)視為達到保險保障的初衷。

因此若保險公司堅持，只認可腦活檢結(jié)果，實際上是在利用，信息不對稱和技術(shù)壁壘，單方面提高理賠門檻，排除了絕大多數(shù)真實患病人群的獲賠權(quán)利。

更進一步，《保險法》第十九條規(guī)定：

“采用格式條款訂立的合同，免除保險人依法應(yīng)承擔的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責任的，該條款無效。”

如果一項疾病的診斷本身就不具備實施某項檢測的可行性（如腦活檢），而合同卻將其設(shè)為唯一有效路徑，則該條款實質(zhì)上構(gòu)成了“排除被保險人依法享有的權(quán)利”的情形。

近年來多個法院判例都體現(xiàn)了這一點。比如某地法院在審理一起克雅氏病理賠案時，法院明確地指出：“保險公司擬定重大疾病的定義，應(yīng)當考慮到當前的醫(yī)學發(fā)展水平以及臨床實際情況，絕不能因為技術(shù)較為落后或者操作存在困難，就拒絕給予理賠。”該案雖然沒有直接涉及“庫魯病”，但是其裁判邏輯能夠應(yīng)用到這類罕見病所引發(fā)的爭議當中。

三、如何判斷自己是否符合“庫魯病”的理賠條件

面對如此嚴苛的條款，作為普通消費者，該如何判斷自己是否具備理賠資格？以下是我結(jié)合實務(wù)經(jīng)驗總結(jié)的四個維度評估法：

1.是否滿足臨床特征

首先對照條款中的癥狀描述：是否存在共濟失調(diào)、震顫、不自主運動、進行性癡呆等典型神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)？這些通常是疾病早期即可觀察到的癥狀，也是啟動進一步檢查的基礎(chǔ)。

2.是否由“?？漆t(yī)生”作出診斷

注意條款中強調(diào)，“必須由?？漆t(yī)生……明確診斷”。這里的“?？漆t(yī)生”，通常指神經(jīng)內(nèi)科或是感染科的副主任醫(yī)師以及具備以上職稱的專業(yè)人員。普通全科醫(yī)生所出具的意見，一般不被當作有效依據(jù)。

3.“檢測出腦組織中的致病蛋白”是否可作擴大解釋

這是最關(guān)鍵的爭議點。你需要收集以下證據(jù)，

腦脊液RT-QuIC檢測陽性報告，MRI顯示特征性病變（如丘腦高信號），腦電圖出現(xiàn)周期性放電，神經(jīng)病理專家會診意見，確認符合朊病毒病診斷標準；省級疾控中心或國家參考實驗室出具的朊蛋白檢測報告。

雖然這些材料并未直接源自“腦組織”，但是倘若能夠構(gòu)建起完備的證據(jù)鏈條，用以證實腦內(nèi)切實存有致病蛋白，這樣便具備了主張“實質(zhì)確診”的根基。

4.是否有權(quán)威機構(gòu)的認定

如果患者曾被列入，國家罕見病registry或接受過，國家級醫(yī)療項目篩查，相關(guān)記錄也可作為佐證。例如中國疾控中心下屬的朊病毒病監(jiān)測網(wǎng)所出具的，確認函在司法實踐中具有一定證明力。

特別提醒：很多投保人在申請理賠時，僅提交住院病歷，和出院小結(jié)，忽略了補充關(guān)鍵的檢驗報告，以及專家意見。而這恰恰是保險公司最易于抓住的漏洞。

在我代理的一起類似案件中，客戶最初被拒賠，原因就是保險公司聲稱“缺乏病理報告”。我們在后續(xù)補充了中國醫(yī)學科學院某研究所的朊蛋白檢測分析意見，并引用中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會發(fā)布的《朊病毒病診治專家共識》，最終成功推動保險公司重新審核并賠付。

四、保險公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理“庫魯病”類理賠爭議時，保險公司常用的拒賠理由，主要有以下幾種。下面逐一拆解，其合法性與應(yīng)對思路。

拒賠理由一：“未提供腦組織病理報告，不符合明確診斷’要求”

反駁觀點：

該主張機械地適用條款文字，與此同時忽視了醫(yī)學現(xiàn)實。腦活檢在我國臨床上，極少被實施，它屬于高風險且非必要的檢查。倘若將此作為唯一的確診方式，那就等同于變相地取消了該病種的保障功能，這也違背了保險的最大誠信原則。

根據(jù)《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于印發(fā)人身保險條款存在問題示例的通知》中第五條第7款指出：

“關(guān)于癌癥確定標準‘以病理報告為準’，這對于已臨床診斷為癌癥、但無法進行‘病理診斷’的情況，在實際操作中容易引起糾紛?！?/p>

這一警示同樣適用于所有依賴侵入性檢查的確診標準。法院在審理此類案件時，越來越傾向于采納“功能性解釋”，即只要醫(yī)學上公認的方法足以確立診斷，就不應(yīng)拘泥于特定技術(shù)路徑。

拒賠理由二：“腦脊液檢測不屬于‘腦組織檢測不符合合同約定”

反駁觀點：

這是一種典型的，語義偷換?！澳X組織中的致病蛋白”，描述的是致病部位，而非采樣來源。正如我們不會因為，抽血化驗血糖就否認其反映的是“體內(nèi)葡萄糖水平”一樣腦脊液作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要體液，其檢測結(jié)果，直接反映腦內(nèi)病理狀態(tài)。

況且RTQuIC技術(shù)已被WHO列為朊病毒病的核心診斷工具之一。若保險公司拒絕承認國際通行的檢測方法，實則是將自己的標準凌駕于公共健康體系之上。

拒賠理由三：“患者未死亡或未達到終末期，病情不夠嚴重”

反駁觀點：

“重大疾病”，并非與“終末期疾病”等同。《保險法》第二條規(guī)定，重大疾病保險是以“特定疾病的發(fā)生”為給付條件，而非以死亡或生命終結(jié)為前提。

庫魯病一旦確診，即具不可逆性與致命性，平均生存期僅為6至18個月。即便患者還在治療階段，只要符合診斷標準，就應(yīng)當觸發(fā)保險責任。

除此之外，保險的本質(zhì)是風險轉(zhuǎn)移，而不是“事后補償”。若非要等到病人彌留之際才賠付，那保險的意義何在？

拒賠理由四：“投保時未如實告知既往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀”

反駁觀點：

這類抗辯，通常出現(xiàn)在追溯過往病史的過程中。但需注意，庫魯病的潛伏期可能長達數(shù)年甚至數(shù)十年，初期癥狀并不明顯，容易與其它良性神經(jīng)系統(tǒng)疾病相混淆，若在投保時，并無明確的診斷結(jié)果，則不應(yīng)被視為必須主動告知的重大事項

根據(jù)《保險法》第十六條，保險公司僅能在“故意或重大過失未履行如實告知義務(wù)”且“足以影響承保決定”的情況下解除合同。而對于一種全球罕見、連多數(shù)醫(yī)生都未曾見過的疾病，要求普通投保人提前預(yù)知并申報，顯然過于苛刻。

結(jié)語

“庫魯病”理賠難的背后，折射出一個更為深刻的問題：當醫(yī)學在不斷地前進之時，而保險條款卻停滯不動之際，究竟由誰來守護那最為質(zhì)樸的信任呢

我們購買重疾險，不是為了跟保險公司打官司，而是希望在人生至暗時刻，有一筆錢能撐起家庭的尊嚴。可當一個人已經(jīng)被確診為一種注定走向毀滅的神經(jīng)退行性疾病，卻因“少了一份腦組織報告”而被拒之門外，這份制度設(shè)計是否還保有人性溫度？

作為一名曾坐在審判席上審視公平正義的前法官，現(xiàn)在的執(zhí)業(yè)律師，我始終相信：法律不應(yīng)是冰冷的文字堆砌，而應(yīng)是對弱者的庇護；保險也不應(yīng)是精算模型的游戲，而應(yīng)是對生命的尊重。

這幾年已有部分保險公司，開始修訂條款，引入“臨床診斷”，以及“實驗室支持”這樣的復合標準，逐步摒棄，過度依賴病理活檢的做法。這是一個積極的信號，說明行業(yè)正在回應(yīng)，社會的關(guān)切。

但對于仍在維權(quán)路上的患者，以及他們的家屬而言，每一分的等待，都有可能成為生命的倒計時。此刻專業(yè)的法律予以介入，就顯得格外重要。

我之所以堅持深耕保險糾紛領(lǐng)域，正是因為看到太多家庭在疾病與拒賠雙重打擊下的無助。我的價值，不只是幫客戶打贏一場官司，更是推動規(guī)則變得更合理、更人性化。