一、案情簡(jiǎn)介

2023年5月，張先生因出現(xiàn)記憶力明顯下降、行走不穩(wěn)、肢體抽搐等癥狀，在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。

經(jīng)腦電圖檢查顯示典型的周期性尖慢復(fù)合波，頭顱MRI提示雙側(cè)丘腦“曲棍球棒征”，結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初步診斷為“散發(fā)型克雅氏?。–JD）”。

三個(gè)月后病情進(jìn)展迅速，已無(wú)法獨(dú)立完成穿衣、如廁等基本生活動(dòng)作。

張先生在2021年，購(gòu)買了一份保額為50萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)，合同條款中，清楚地、列明“克雅氏病”屬于保障范疇。隨后他向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)，卻被告知不予賠付，原因有三：其一未滿足合同所規(guī)定的“自主生活能力部分喪失”的標(biāo)準(zhǔn)；其二缺少病理學(xué)上的確診依據(jù)；其三病情表現(xiàn)不符合合同中對(duì)典型臨床特征的定義。

張先生不解：明明已被權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，癥狀也日益嚴(yán)重，為何仍被拒賠？

作為一名曾長(zhǎng)期在法院系統(tǒng)從事民商事審判工作，審理過(guò)數(shù)百起保險(xiǎn)糾紛案件，并且擔(dān)任多家保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的律師，我深知這類案件背后的復(fù)雜性——它不僅僅是醫(yī)學(xué)判斷方面的問(wèn)題，更是法律解釋、格式條款效力以及消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)之間的博弈。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“中度克雅氏癥”

我們來(lái)看這份保險(xiǎn)合同對(duì)“克雅氏病”的具體約定：

是一種傳染性海綿狀腦病，臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性癡呆、肌陣攣和特征性腦電圖變化。須由我們認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，并且自主生活能力部分喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。

這個(gè)條款，看似清晰，實(shí)則包含了三個(gè)，遞進(jìn)式的構(gòu)成要件，缺一不可：

第一層：醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合WHO指南

首先克雅氏病是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病全球每年發(fā)病率只有百萬(wàn)分之一因?yàn)樗呐R床表現(xiàn)和其他神經(jīng)變性疾病比如阿爾茨海默病路易體癡呆很相似所以國(guó)際上普遍用世界衛(wèi)生組織發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為權(quán)威診斷依據(jù)

根據(jù)WHO的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，克雅氏病的確診可分為“確診”，“很可能”，“可能”這三個(gè)等級(jí)?！按_診”需依賴腦組織活檢，或尸檢發(fā)現(xiàn)朊蛋白沉積；而在臨床上，絕大多數(shù)患者只能達(dá)到“很可能”或“可能”的級(jí)別依靠的是典型癥狀，以及特征性的EEG，還有特異性的MRI改變，再加上腦脊液14-33蛋白陽(yáng)性等綜合判斷。

但問(wèn)題來(lái)了，——保險(xiǎn)公司在條款中寫的是“明確診斷”，這是否意味著必須有病理方面的證據(jù)呢？這恰恰是爭(zhēng)議的核心所在。

從法律角度來(lái)分析，《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問(wèn)題示例的通知》第五條明確指出：若條款要求“以病理報(bào)告為準(zhǔn)”，但對(duì)于無(wú)法實(shí)施病理檢查的情況未作例外規(guī)定，則容易引發(fā)糾紛。在克雅氏病這一特殊的疾病當(dāng)中，腦活檢具備著極高的風(fēng)險(xiǎn)，并且極少被實(shí)施，在實(shí)際操作中幾乎是不可能獲取到病理方面的確診的。

因此若保險(xiǎn)公司機(jī)械地堅(jiān)持“無(wú)病理無(wú)診斷”，（這種做法）實(shí)質(zhì)上就等于將該疾病的保障功能架空了，也違背了投保人合理期待的原則。這一點(diǎn)在司法實(shí)踐當(dāng)中已經(jīng)有了共識(shí)。

我在法院任職期間曾參與審理一起類似案件，當(dāng)事人因帕金森疊加癡呆被拒賠，理由同樣是“未提供病理報(bào)告”。最終法院采納了專家證人意見(jiàn)，認(rèn)為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)條件下，非侵入性手段已足以支持高度可信的臨床診斷，不能苛求投保人完成不可能的任務(wù)。該案判決強(qiáng)調(diào)：“保險(xiǎn)不應(yīng)成為技術(shù)性免責(zé)的工具。”

第二層：必須滿足“快速進(jìn)行性癡呆+肌陣攣特征性腦電圖”三項(xiàng)核心表現(xiàn)

這是對(duì)疾病表現(xiàn)形式的，較為具體的一種限定。需留意的是，這三個(gè)癥狀，它們并非是單純地、僅僅地并列關(guān)系，而是一同、一起構(gòu)成了整體診斷邏輯的一部分。

比如“快速地進(jìn)行性癡呆”，是指認(rèn)知功能在數(shù)周，乃至數(shù)月內(nèi)急速惡化，這與老年性癡呆那種逐步推進(jìn)的發(fā)展過(guò)程明顯不同；“肌陣攣”，表現(xiàn)為突發(fā)性的肌肉抽搐，一般由聲音或觸碰所引發(fā)；“特征性腦電圖”，指周期性同步放電，具有較高的獨(dú)特性。

不過(guò)這些癥狀，并非在所有階段都一并顯現(xiàn)。早期的患者，可能僅有著輕度的認(rèn)知方面的障礙，以及較為輕微的震顫，腦電圖也有可能暫時(shí)處在正常的狀態(tài)。待到典型的EEG呈現(xiàn)出來(lái)的時(shí)候，往往已然是中晚期了。

這就帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題：如果患者在確診初期尚未完全呈現(xiàn)全部三項(xiàng)癥狀，是否就不符合理賠條件？

答案是否定的。從合同解釋規(guī)則出發(fā)，《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十八條規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。”即所謂的“不利解釋原則”。

換言之當(dāng)保險(xiǎn)公司制定的條款存在模糊空間之時(shí)，應(yīng)首先考慮普通公眾的認(rèn)知水平以及醫(yī)療現(xiàn)實(shí)情況。一位985高校法學(xué)背景且擁有醫(yī)學(xué)常識(shí)的法律從業(yè)者將會(huì)告知你：疾病的演變乃是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不可憑借某一特定時(shí)間點(diǎn)上癥狀的缺失而否定整個(gè)疾病的本質(zhì)屬性。

第三層：功能損害必須達(dá)到“無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)”

這是判斷，究竟是否會(huì)觸發(fā)賠付的關(guān)鍵門檻。所謂“六項(xiàng)基礎(chǔ)的日常生活行動(dòng)”，一般包含：穿衣服吃食物進(jìn)行移動(dòng)，去上廁所，進(jìn)行洗澡，把控大小便。

張先生雖已被診斷為“很可能CJD”，但保險(xiǎn)公司認(rèn)為其尚能在家屬協(xié)助下完成部分動(dòng)作，未達(dá)到“部分喪失”的標(biāo)準(zhǔn)。

這里涉及兩個(gè)法律問(wèn)題。

一是“獨(dú)立完成”的界定。是指完全不需要他人幫助？還是允許輔助設(shè)備或口頭指導(dǎo)？合同并未說(shuō)明。

二是評(píng)估主體是誰(shuí)？是由保險(xiǎn)公司內(nèi)部核保人員主觀判斷，還是必須依賴專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的功能評(píng)定報(bào)告？

參考《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)裁判規(guī)則，功能性評(píng)估應(yīng)由具備資質(zhì)的第三方康復(fù)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或神經(jīng)心理測(cè)評(píng)團(tuán)隊(duì)完成，而非由保險(xiǎn)公司單方面認(rèn)定。否則極易造成權(quán)力濫用。

我在擔(dān)任某大型壽險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)之際，曾推動(dòng)該公司，較為順暢地構(gòu)建起“第三方功能評(píng)估機(jī)制”，借此防止僅依賴內(nèi)部審核，進(jìn)而致使?fàn)幾h持續(xù)加劇。此制度設(shè)計(jì)，不但全面保障了公司的風(fēng)險(xiǎn)管控需求，也切實(shí)捍衛(wèi)了客戶的合法權(quán)益，最終達(dá)成了雙方的互利局面。

三、如何判斷自己是否符合“中度克雅氏癥”的理賠條件

面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)與法律交織的問(wèn)題，普通人往往無(wú)所適從。以下是我結(jié)合多年實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的“四步自查法”：

第一步：確認(rèn)診斷路徑是否合規(guī)

是否由三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或感染科專科醫(yī)生作出？

是否引用WHO最新版診斷標(biāo)準(zhǔn)，是否具備以下至少三項(xiàng)支持證據(jù)，典型MRI影像（雙側(cè)丘腦高信號(hào)）。周期性尖慢復(fù)合波EEG，腦脊液14-3-3蛋白陽(yáng)性，PRNP基因檢測(cè)結(jié)果（針對(duì)遺傳型）？

第二步：收集功能障礙的客觀記錄

不要僅憑家屬描述“走路不穩(wěn)”“記不住事”，而應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)：

ADL（日常生活能力）量表評(píng)分，MMSE或MoCA認(rèn)知功能測(cè)試，步態(tài)分析報(bào)告，康復(fù)治療記錄。

這些材料，將成為證明“自主生活能力部分喪失”的直接證據(jù)。

第三步：審查保險(xiǎn)條款是否存在歧義

重點(diǎn)關(guān)注，“明確診斷”是否隱含病理要求。

“認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，是否有具體的名單呢是否將公立三甲排除在外呢？

“?？漆t(yī)生”，是否限定科室呢能否將其范圍覆蓋至神經(jīng)內(nèi)科？

如有模糊之處，可援引《保險(xiǎn)法》第十七條：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

第四步：及時(shí)啟動(dòng)法律救濟(jì)程序

一旦遭遇拒賠，應(yīng)在收到通知之后，于60日內(nèi)，提起訴訟或是仲裁。拖延這種行為，也許會(huì)使證據(jù)，消失不見(jiàn)，病情進(jìn)一步惡化，而難以提供證據(jù)。

特別提醒：很多客戶，誤以為“再補(bǔ)資料，就能通融賠付”，殊不知保險(xiǎn)公司一旦形成拒賠結(jié)論，后續(xù)的溝通難度，極大。盡早委托專業(yè)律師介入，才能夠掌握主動(dòng)權(quán)。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的拒賠理由及反駁觀點(diǎn)

拒賠理由一：“缺乏病理確診，不符合明確診斷’要求”

反駁觀點(diǎn)：

該主張違背醫(yī)學(xué)常識(shí)與公平原則?？搜攀喜〉哪X活檢，屬于高危操作，臨床上極少開(kāi)展。若把“明確診斷”等同于“病理確診”，這樣該條款實(shí)質(zhì)上，排除了幾乎所有患者的獲賠可能性，構(gòu)成《民法典》第四百九十七條規(guī)定的“不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、限制對(duì)方主要權(quán)利”的無(wú)效格式條款。

除此之外，《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》亦強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司不得以“無(wú)法取得病理報(bào)告”為由拒絕賠付臨床上已確診的重癥患者。

拒賠理由二：“癥狀未完全符合三項(xiàng)臨床表現(xiàn)”

反駁觀點(diǎn)：

疾病發(fā)展，具有階段性。早期的患者，可能僅表現(xiàn)為，記憶力減退，和輕微的共濟(jì)失調(diào)，EEG尚未出現(xiàn)，典型的波形。但這并不影響其疾病的本質(zhì)。

法院在審理此類案件之時(shí)，傾向于采納“整體評(píng)價(jià)法”，也就是將病程的進(jìn)展、輔助檢查的走向、治療的反響等因素結(jié)合起來(lái)，綜合予以判斷，而不是孤立地看待某一特定時(shí)間節(jié)點(diǎn)所呈現(xiàn)出的表現(xiàn)。

正如我在某起腦炎后遺癥案中代理原告時(shí)所主張：“醫(yī)學(xué)不是靜態(tài)快照，而是動(dòng)態(tài)紀(jì)錄片?！北ｋU(xiǎn)公司不能用教科書式的理想模型去否定真實(shí)世界的復(fù)雜性。

拒賠理由三：“生活能力未達(dá)‘部分喪失’標(biāo)準(zhǔn)”

反駁觀點(diǎn)：

此為典型的主觀判斷陷阱。保險(xiǎn)公司常以“患者尚能說(shuō)話”“可自行吃飯”為由否認(rèn)功能障礙，卻忽視其需要持續(xù)監(jiān)護(hù)、無(wú)法外出、不能自理洗浴等事實(shí)。

引入標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具，比如Barthel指數(shù)或者FIM評(píng)分。一旦得分低于特定閾值，就能認(rèn)定為“部分喪失”。這種方式可更客觀評(píng)估患者功能狀態(tài)，避免主觀因素影響

更重要的是，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，對(duì)于合同條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。畢竟購(gòu)買重疾險(xiǎn)的目的就在于，在生命質(zhì)量遭受，嚴(yán)重?fù)p害的時(shí)候，能夠獲得，經(jīng)濟(jì)上的支持，而不是要等到，完全喪失行動(dòng)能力才予以賠付。

拒賠理由四：“不屬于合同列明的‘傳染性海綿狀腦病’范疇”

反駁觀點(diǎn)：

傳染性海綿狀腦病是克雅氏病的科學(xué)分類名稱，包含散發(fā)型、遺傳型、醫(yī)源型等多種類型。只要醫(yī)學(xué)上診斷為CJD，不管病因如何，都要納入保障范圍

若保險(xiǎn)公司，試圖通過(guò)文字游戲，縮小賠付范圍，屬于典型的“限責(zé)式表述”，違反了《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品條款負(fù)面清單》中關(guān)于“疾病定義范圍小于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”的監(jiān)管要求。

結(jié)語(yǔ)

每一次重疾險(xiǎn)理賠糾紛的背后，都不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的金錢之爭(zhēng)，而是個(gè)體的尊嚴(yán)與制度的冷漠之間的碰撞。

克雅氏病是一種極為殘忍的疾病，患者在清醒之際，看著自己一步一步地喪失記憶、語(yǔ)言、行動(dòng)以及呼吸的能力。他們并非不想存活下去，而是身體將靈魂給背叛了。

而當(dāng)這樣一位病人，在承受巨大身心痛苦的同時(shí)，還要面對(duì)保險(xiǎn)公司的層層設(shè)卡、推諉拒賠，那種絕望可想而知。

作為一位曾在法院執(zhí)掌法槌、也曾在保險(xiǎn)公司參與條款設(shè)計(jì)的法律人，我始終相信：保險(xiǎn)的本質(zhì)是互助，而非博弈；是雪中送炭，而非錦上添花。

一份好的保險(xiǎn)合同，不應(yīng)是一張，布滿陷阱的文字迷宮，而應(yīng)是一份，承載信任的社會(huì)契約。它應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律，體察人性困境，守護(hù)每一個(gè)，平凡家庭的最后一道防線。

我也常常告訴我的客戶：你買的不只是保單，更是一種“被看見(jiàn)”的權(quán)利。當(dāng)你病痛纏身、孤立無(wú)援時(shí)，至少還有一個(gè)人愿意站出來(lái)，為你發(fā)聲。

如果你正在經(jīng)歷，類似的困境，請(qǐng)記住：你并不孤單。專業(yè)的力量，能夠穿透，冰冷的條款，照亮前行的路。

我是何帆律師，畢業(yè)于985大學(xué)法學(xué)專業(yè)。曾任職于基層法院，擔(dān)任員額法官，主審過(guò)一百多件保險(xiǎn)合同糾紛案件；也曾在保險(xiǎn)公司擔(dān)任常年法律顧問(wèn)，深度參與，產(chǎn)品合規(guī)審查工作。這樣的雙重經(jīng)歷，不僅讓我理解，保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)控制方面的考量，也能更堅(jiān)定地維護(hù)，每一位消費(fèi)者的合法權(quán)益。

遇到不公平的拒賠情況，別過(guò)度沉默，也別輕易讓步。要運(yùn)用法律手段，讓保障真正發(fā)揮作用。

因?yàn)檎x，不該只存在于判決書中，更應(yīng)體現(xiàn)在每一份應(yīng)得的賠償里。