*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

堅(jiān)實(shí)的循證、良好的安全性以及早期啟動(dòng)的獲益，共同奠定了SGLT2i在心衰治療中的一線地位。

心力衰竭（心衰）是一種進(jìn)行性疾病，每一次因病情惡化而反復(fù)住院，都標(biāo)志著病程進(jìn)入了新的惡化階段，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存預(yù)后[1]。近年來，心衰藥物治療領(lǐng)域迎來了里程碑式的突破，其中，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的問世，無疑為心衰治療注入了顛覆性的活力。憑借其堅(jiān)實(shí)且廣泛的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，SGLT2i已被國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南提升至慢性心衰治療的一線核心地位，其獲益人群已覆蓋至全射血分?jǐn)?shù)譜的心衰患者。本文將系統(tǒng)梳理SGLT2i在國(guó)內(nèi)外指南中的權(quán)威地位與關(guān)鍵循證依據(jù)，并結(jié)合2025年公布的最新重磅研究，從指南推薦、證據(jù)演進(jìn)、早期啟動(dòng)策略及安全性等多個(gè)維度，全面闡述SGLT2i在心衰管理中的核心臨床價(jià)值。

循證之路與指南地位：SGLT2i重塑心衰治療格局

心衰治療理念歷經(jīng)了數(shù)次深刻變革：從最初以“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”為主的血流動(dòng)力學(xué)改善，演進(jìn)到以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）為核心的“神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活抑制”策略。而如今，隨著SGLT2i的出現(xiàn)，開啟了從“對(duì)癥”到“對(duì)因”再到“系統(tǒng)調(diào)控”的跨越，心衰治療正式邁入多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)的綜合管理新時(shí)代。SGLT2i通過抑制腎臟近曲小管對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，在降低血糖的同時(shí)，帶來滲透性利尿、減輕心臟前后負(fù)荷、改善心肌能量代謝、抑制心肌纖維化等多重獲益，為心衰治療開辟了全新的靶點(diǎn)[2]。

SGLT2i在心衰領(lǐng)域的成功，根植于一系列設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)論一致的里程碑式臨床試驗(yàn)：

突破射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）困境：2019年公布的DAPA-HF研究[3]是針對(duì)HFrEF患者應(yīng)用SGLT2i治療的多中心臨床研究。該研究結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，相較安慰劑，達(dá)格列凈能顯著降低心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%（HR 0.74，95%CI：0.65-0.85，P<0.001）。此外，EMPEROR-Reduced研究[4]證實(shí)，與安慰劑組相比，恩格列凈可顯著降低HFrEF患者主要終點(diǎn)事件（心血管死亡或因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)）風(fēng)險(xiǎn)25%（HR 0.75，95%CI：0.65-0.86，P<0.001）。

*以上數(shù)據(jù)來源于不同研究，結(jié)果不能用于直接比較，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考

填補(bǔ)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）空白：長(zhǎng)久以來，HFpEF的治療手段極為有限。DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究的成功[5，6]，打破了這一僵局。研究結(jié)果表明，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈），能顯著降低HFpEF或射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）患者心血管死亡或心衰住院的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。這標(biāo)志著SGLT2i的獲益實(shí)現(xiàn)了對(duì)全射血分?jǐn)?shù)譜心衰患者的覆蓋。

基于這一系列堅(jiān)實(shí)且一致的證據(jù)，SGLT2i在全球權(quán)威心衰指南中的地位持續(xù)攀升，實(shí)現(xiàn)了從“新星”到“一線”的跨越：

2021年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）的《急/慢性心衰診斷和治療指南》中推薦，HFrEF患者使用SGLT2i，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（I，A）[7]。這標(biāo)志著HFrEF管理從“金三角”升級(jí)到“新四聯(lián)”的治療范式轉(zhuǎn)變。

2022年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（AHA/ACC/HFSA）公布的心衰指南首次推薦將SGLT2i用于HFpEF患者治療，以減少心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（2a，B-R）[8]。

2023年，ESC的《2023年重點(diǎn)更新2021年ESC急慢性心衰診斷和治療指南》進(jìn)一步提升SGLT2i在HFpEF/HFmrEF中的治療地位，明確推薦HFpEF或HFmrEF患者使用SGLT2i，以降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（I，A）[9]。

與此同時(shí)，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》以及《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2025》[10，11]均與全球前沿進(jìn)展保持同步，給予SGLT2i最高級(jí)別的推薦，全面肯定了其在HFrEF、HFpEF和HFmrEF患者中的一線治療地位（詳見表1）。

表1：國(guó)內(nèi)部分心衰指南或?qū)＜夜沧R(shí)對(duì)SGLT2i的推薦[10，11]

早期啟動(dòng)治療：心衰住院期間啟動(dòng)SGLT2i的新證據(jù)

隨著SGLT2i在全射血分?jǐn)?shù)譜心衰人群中一致且顯著的獲益得到確認(rèn)，以及其良好的安全性和耐受性被廣泛驗(yàn)證，臨床關(guān)注的焦點(diǎn)已從“是否需要使用”轉(zhuǎn)向“何時(shí)啟動(dòng)最佳”。對(duì)于確診的心衰患者，盡早應(yīng)用SGLT2i是延緩疾病進(jìn)展、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。DAPA-HF研究中，使用SGLT2i（達(dá)格列凈）降低主要終點(diǎn)事件（心血管死亡或心衰惡化的復(fù)合終點(diǎn)）的效果迅速顯現(xiàn)，隨機(jī)分組后28天即觀察到持續(xù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著獲益[28天時(shí)HR為0.51（95% CI： 0.28-0.94）；P =0.03，圖1][3，12]；EMPEROR-Reduced研究中也觀察到SGLT2i（恩格列凈）類似地早期獲益[4，12]。

圖1：DAPA-HF研究中使用SGLT2i（達(dá)格列凈）早期獲益顯著[12]

因此，為了在臨床實(shí)踐中最大化SGLT2i的治療優(yōu)勢(shì)，指南/專家共識(shí)紛紛強(qiáng)調(diào)了盡早啟動(dòng)的重要性：《2024 ACC專家共識(shí)決策路徑：HFrEF治療》提出了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、SGLT2i、β受體阻滯劑和MRA是HFrEF藥物治療的“四大支柱”。當(dāng)患者確診HFrEF后，建議盡早啟用這些藥物，并在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量。這一策略有助于減少患者的住院次數(shù)和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]；同年，ACC發(fā)布的新版《心衰住院患者臨床評(píng)估、管理和病程的專家共識(shí)》[14]進(jìn)一步建議，無論左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）如何，心衰患者在整個(gè)住院期間均應(yīng)使用SGLT2i進(jìn)行治療（圖2）。

圖2：ACC專家共識(shí)建議心衰患者在住院期間均應(yīng)使用SGLT2i治療[14]

近期，《歐洲心臟雜志》評(píng)選出的2025年十大心衰重磅研究中，有兩項(xiàng)聚焦于院內(nèi)/早期啟動(dòng)SGLT2i的研究入選，為這一策略提供了新的循證支持[15]。

一項(xiàng)研究[16，17]納入了2401例住院心衰患者（中位年齡69歲，女性占34%，LVEF≤40%者占72%），隨機(jī)分為安慰劑組和SGLT2i組，研究主要終點(diǎn)為心血管死亡或心衰惡化。研究結(jié)果顯示，SGLT2i組主要終點(diǎn)事件較安慰劑組降低（133例vs. 150例，HR 0.86，95% CI：0.68-1.08，P=0.20）。匯總SGLT2i治療住院心衰患者的三項(xiàng)臨床研究（DAPA ACT HF-TIMI、EMPULSE以及SOLOIST-WHF）數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，與安慰劑組相比，SGLT2i可顯著降低心衰患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.71，95% CI：0.54-0.93，P=0.012）及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.57，95% CI：0.41-0.80，P=0.001，圖3）。

圖3：薈萃分析顯示，SGLT2i顯著降低住院心衰患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)（左）及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（右）[16，17]

另一項(xiàng)大型隊(duì)列研究則探討了更上游的干預(yù)策略[18]：在社區(qū)疑似心衰且利鈉肽水平升高的患者中，立即啟動(dòng)包括SGLT2i在內(nèi)的指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）。研究發(fā)現(xiàn)，在等待超聲心動(dòng)圖檢查期間，已有相當(dāng)比例的患者發(fā)生不良事件（住院或死亡）；且在疑似心衰且N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平≥400 pg/mL的患者中，大約2/5的患者已存在使用SGLT2i和/或MRA的非心衰相關(guān)適應(yīng)證（如2型糖尿病、慢性腎臟病和難治性高血壓）。進(jìn)一步分析表明，如果在檢測(cè)到NT-proBNP升高時(shí)即啟動(dòng)SGLT2i聯(lián)合MRA治療，那么每治療1000例患者，在12個(gè)月內(nèi)即可使84例患者免于發(fā)生心衰住院或死亡。這為心衰治療的關(guān)口前移提供了極具價(jià)值的思路。

臨床實(shí)踐的考量：消除顧慮，優(yōu)化啟動(dòng)時(shí)機(jī)

盡管研究結(jié)果令人振奮，但在臨床實(shí)踐中，啟動(dòng)或優(yōu)化GDMT仍面臨現(xiàn)實(shí)阻礙。其中，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的顧慮，尤其是低血壓風(fēng)險(xiǎn)，是許多臨床醫(yī)生在使用這些關(guān)鍵藥物時(shí)的主要猶豫。一項(xiàng)覆蓋91個(gè)國(guó)家的調(diào)查顯示，高達(dá)66%的臨床醫(yī)生將低血壓視為治療HFrEF時(shí)的首要顧慮[19]，這常常導(dǎo)致患者無法及時(shí)用上這些改善預(yù)后的藥物，或使用劑量不足。

然而，既往研究已證實(shí)，SGLT2i對(duì)血壓的影響較小。在基線收縮壓在95-110mmHg范圍內(nèi)的HFrEF患者，使用SGLT2i后收縮壓平均下降僅1.5mmHg，且該輕微降幅在4個(gè)月后恢復(fù)至基線水平[3，20]。2025年HFA-ESC發(fā)布的《HFrEF伴低血壓患者的臨床管理和治療優(yōu)化》 中明確指出，應(yīng)將對(duì)血壓影響較小的SGLT2i和MRA作為合并低血壓的HFrEF患者的初始治療選擇[20]。這一建議有助于消除臨床醫(yī)生的用藥顧慮，為高危、復(fù)雜患者的早期藥物啟動(dòng)提供了指導(dǎo)和參考。此外，SGLT2i的使用無需滴定，對(duì)血鉀影響小，也助力GDMT長(zhǎng)期規(guī)范實(shí)施。

總結(jié)

從“神經(jīng)內(nèi)分泌抑制”到“多靶點(diǎn)綜合管理”，SGLT2i的出現(xiàn)無疑是心衰治療領(lǐng)域的又一次飛躍。憑借覆蓋全射血分?jǐn)?shù)譜的堅(jiān)實(shí)證據(jù)、良好的安全性，SGLT2i已牢固確立了其在心衰治療中不可或缺的地位。當(dāng)前，臨床實(shí)踐的重點(diǎn)應(yīng)從討論“是否使用”轉(zhuǎn)向“如何更早、更規(guī)范使用”，通過優(yōu)化早期啟動(dòng)策略、消除臨床顧慮，讓每一位心衰患者都能從這一突破性療法中獲得最大程度的治療獲益與生活質(zhì)量改善。

小調(diào)研

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