河南擬有序推進

基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌

統(tǒng)一醫(yī)保政策

統(tǒng)一醫(yī)保待遇

統(tǒng)一醫(yī)保目錄

日前，為進一步深化醫(yī)療保障制度改革，河南省醫(yī)療保障局公布《河南省推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施方案（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）面向社會公開征求意見。

《征求意見稿》提出，河南省今年擬啟動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，計劃到2029年基本實現(xiàn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。

據(jù)介紹，基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌是指將基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次從地市提升至省級統(tǒng)一管理，實現(xiàn)醫(yī)保資源的整合與高效利用，增強醫(yī)?；鸹ブ矟鷥?yōu)勢，增強醫(yī)保制度保障能力，更好保障參保人員“病有所醫(yī)”。

《征求意見稿》提出，河南省基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌將逐步推進，2026年年底前擬啟動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作，并按照“先職工后居民”的分步實施步驟；

2027年年底前，組織實施并全面推進職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌；

2028年年底前，制定居民醫(yī)保省級調(diào)劑金管理辦法等有關(guān)政策；

2029年年底前，組織實施并全面推進居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，全省基本實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌。

基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌包括：統(tǒng)一參保范圍；統(tǒng)一職工醫(yī)?；I資政策；統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障；統(tǒng)一居民醫(yī)保政策；統(tǒng)一醫(yī)保目錄，深化醫(yī)保支付方式改革以及優(yōu)化醫(yī)療服務價格和集中帶量采購管理。

職工醫(yī)保覆蓋省域內(nèi)所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。享受職工醫(yī)保退休人員待遇的最低繳費年限統(tǒng)一為男職工累計30年，女職工累計25年，省內(nèi)實際繳費年限最低為15年。參保人員在省內(nèi)的實際繳費年限互認。

全省統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障。職工醫(yī)保參保人員自用人單位為其辦理參保登記并按規(guī)定繳費的當月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員在省內(nèi)連續(xù)繳費滿6個月后，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍和保障水平。

同時，全省將統(tǒng)一居民醫(yī)保政策；統(tǒng)一基本醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務項目目錄。推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，逐步統(tǒng)一全省付費政策、技術(shù)標準等。河南省還將加快規(guī)范全省醫(yī)療服務價格項目，省級層面制定省內(nèi)醫(yī)療服務政府指導價的統(tǒng)一基準。省級層面統(tǒng)一組織開展地方藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善采購規(guī)則和執(zhí)行監(jiān)測。

《征求意見稿》還提出，河南省將建立基金調(diào)劑機制。統(tǒng)籌考慮各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等客觀因素，分別設立職工醫(yī)保、居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌調(diào)劑金。

目前《征求意見稿》正面向社會公開征集意見和建議，3月17日前，公眾可通過電子郵件或普通信件提出意見，電子郵箱為sybjdybzc2022@126.com；收件地址為河南省鄭州市鄭東新區(qū)正光路11號省醫(yī)保局待遇保障處，郵政編碼：450018（信封請注明“醫(yī)保省級統(tǒng)籌”字樣）。

征求意見稿全文

河南省推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施方案

（征求意見稿）

按照《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等文件精神，為積極穩(wěn)妥推進河南省基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）省級統(tǒng)籌工作，結(jié)合我省實際，制定如下實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以政策規(guī)范、基金統(tǒng)籌、分級管理、責任共擔、預算考核為原則，進一步明確各地人民政府責任，逐步規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）政策，推進全省基本醫(yī)保政策統(tǒng)一規(guī)范，建立基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌基金調(diào)劑機制。到2029年，基本實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，政策更加規(guī)范，基金更加安全，群眾醫(yī)療保障更加有力。

二、政策設置

（一）統(tǒng)一參保范圍。職工醫(yī)保覆蓋省域內(nèi)所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。

（二）統(tǒng)一職工醫(yī)?；I資政策。職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額。個人繳費基數(shù)為本人工資收入，職工本人工資月收入高于上年度全省社會保險繳費基數(shù)上限（300%）的，以繳費基數(shù)上限作為繳費基數(shù)；低于上年度全省社會保險繳費基數(shù)下限（60%）的，以繳費基數(shù)下限作為繳費基數(shù)。職工個人繳費費率為2%，全部劃入本人個人賬戶。全省職工醫(yī)保單位繳費的基準費率為8%（含生育保險1%），低于8%且基金無法維持收支平衡的地區(qū)（含省本級，下同），應按規(guī)定上調(diào)費率；8%以上的原則上維持不變。其中，國家機關(guān)和其他由財政負擔工資用人單位單位繳費的基準費率為7.5%（含生育保險0.5%），享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇，產(chǎn)假期間的工資由用人單位照發(fā)。根據(jù)全省職工醫(yī)?；疬\行情況，省醫(yī)保局會同省財政廳適時調(diào)整全省職工醫(yī)保單位繳費的基準費率。

靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保以上年度全省社會保險繳費基數(shù)下限（60%）為繳費基數(shù)，各地區(qū)根據(jù)實際從以下兩種形式中選擇一種確定靈活就業(yè)人員當?shù)乩U費費率。一種是：按7.5%繳納職工醫(yī)保費（不劃個人賬戶），或按9.5%繳納職工醫(yī)保費（2%劃入個人賬戶），按規(guī)定享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費待遇；另一種是：按8%繳納職工醫(yī)保費（不劃個人賬戶），或按10%繳納職工醫(yī)保費（2%劃入個人賬戶），按規(guī)定享受職工醫(yī)保和生育保險待遇。需調(diào)整靈活就業(yè)人員繳費辦法的地區(qū)，可設置過渡期，由各地制定具體辦法，于2031年底前過渡到位。

享受職工醫(yī)保退休人員待遇的最低繳費年限統(tǒng)一為男職工累計30年，女職工累計25年，省內(nèi)實際繳費年限最低為15年。參保人員在省內(nèi)的實際繳費年限互認。正常參加職工醫(yī)保的人員，應在達到法定退休年齡時的參保地辦理職工醫(yī)保退休人員待遇，其累計繳費未達到規(guī)定年限的，可一次性躉交或逐月繳費至規(guī)定年限。醫(yī)保繳費年限與本規(guī)定不一致的地區(qū)，可設置過渡期，由各地制定具體辦法，于2031年底前過渡到位。

（三）統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障。職工醫(yī)保參保人員自用人單位為其辦理參保登記并按規(guī)定繳費的當月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員在省內(nèi)連續(xù)繳費滿6個月后，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍和保障水平。職工醫(yī)保住院費用起付標準原則上不高于全省年職工平均工資的10%。對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)住院費用支付比例穩(wěn)定在80%左右，不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當拉開差距。職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費用補助的最高支付限額原則上達到當?shù)啬曷毠て骄べY的6倍左右。

（四）統(tǒng)一居民醫(yī)保政策。居民醫(yī)保的集中繳費期為每年的9月至12月，國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。在集中繳費期繳納居民醫(yī)保費的城鄉(xiāng)居民，按規(guī)定享受次年1月1日至12月31日的居民醫(yī)保待遇。在集中繳費期外繳納居民醫(yī)保費的城鄉(xiāng)居民，按照待遇等待期的有關(guān)規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。統(tǒng)一全省居民醫(yī)保門診慢特病保障范圍和保障水平。對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)住院費用支付比例穩(wěn)定在70%左右，不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當拉開差距。居民醫(yī)保疊加居民大病保險的最高支付限額原則上達到當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍左右。

（五）統(tǒng)一醫(yī)保目錄，深化醫(yī)保支付方式改革。統(tǒng)一全省基本醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務項目目錄。推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，逐步統(tǒng)一全省付費政策、技術(shù)標準等。

（六）優(yōu)化醫(yī)療服務價格和集中帶量采購管理。加快規(guī)范全省醫(yī)療服務價格項目，省級層面制定省內(nèi)醫(yī)療服務政府指導價的統(tǒng)一基準。省級層面統(tǒng)一組織開展地方藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善采購規(guī)則和執(zhí)行監(jiān)測，落實藥品和耗材集中掛網(wǎng)，加強掛網(wǎng)采購規(guī)范化建設。

三、基金統(tǒng)籌

（七）建立基金調(diào)劑機制。統(tǒng)籌考慮各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等客觀因素，分別設立職工醫(yī)保、居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌調(diào)劑金（以下簡稱省級調(diào)劑金）。起步階段，省級調(diào)劑金原則上按照各地當期基金預算收入的5%籌集。省級調(diào)劑金包含基礎調(diào)劑金和風險調(diào)劑金兩部分，基礎調(diào)劑金用于各地事前的基金收入調(diào)劑，風險調(diào)劑金用于對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大自然災害、國家和省重大政策調(diào)整等不可抗力因素導致的臨時性當期基金缺口。具體辦法由省醫(yī)保局會同省財政廳另行制定。

基礎調(diào)劑金和風險調(diào)劑金規(guī)模由省醫(yī)保局和省財政廳根據(jù)基金運行情況動態(tài)調(diào)整，均納入省財政專戶管理，專款專用、分賬核算，不得用于平衡財政預算。

（八）嚴格基金預算管理。強化預算管理的約束和引導作用，嚴格按照要求編制基金預算，原則上不編制基金當期赤字預算。省級有關(guān)部門加強對各地預算編制和執(zhí)行的監(jiān)督指導；各地落實好預算編制和執(zhí)行主體責任，在預算編制時間、程序和收支安排等方面加強與省內(nèi)基金調(diào)劑工作的協(xié)同，調(diào)劑金的上解、分配均列入預算。因特殊情況導致的支出增加，應按規(guī)定編制基金預算調(diào)整方案，按法定程序報經(jīng)批準后執(zhí)行。

（九）實行基金分級管理。加強對基金收支和管理的督促指導，嚴格落實?？顚Ｓ靡?guī)定，不得擠占挪用。強化各地在醫(yī)保費征繳、基金支出、收支平衡等方面的主體責任，省級統(tǒng)籌前各地原有基金累計結(jié)存原則上留存各地，省級調(diào)劑后各地發(fā)生超預算的基金當期收支缺口由各地承擔，原則上省級不再調(diào)劑；各地發(fā)生的預算內(nèi)基金當期收支缺口，由各地基金累計結(jié)存補足。對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大自然災害、國家和省重大政策調(diào)整等不可抗力因素導致的臨時性當期基金缺口，風險調(diào)劑金按一定比例分擔，差額部分由各地通過累計結(jié)存等方式確?；鸢踩Ｒ院粚嵉厥泄芾碡熑?、防范收支風險、促進基金平穩(wěn)運行為重點，完善與省級統(tǒng)籌相適應的基金管理運行評價機制。強化評價結(jié)果運用，將調(diào)劑金分配與各地評價結(jié)果掛鉤。

四、配套措施

（十）完善基金監(jiān)管機制。加強對省內(nèi)基金常態(tài)化監(jiān)督管理的統(tǒng)一指導，統(tǒng)一規(guī)范省級統(tǒng)籌下的基金監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準等。強化監(jiān)管能力建設，加快建立事前事中事后相結(jié)合、全領(lǐng)域全流程全鏈條的智能監(jiān)管體系。加強基金風險監(jiān)測預警，高風險地區(qū)在預警解除前原則上不得自行出臺增加基金支出的措施。

（十一）加強經(jīng)辦管理服務。健全完善與省級統(tǒng)籌相適應的經(jīng)辦管理服務體系，夯實各級經(jīng)辦責任，按照與事權(quán)相匹配的原則，加強經(jīng)辦隊伍建設。推進經(jīng)辦全流程智能審核工作，加強經(jīng)辦全流程智能審核規(guī)則庫、知識庫、模型庫建設。建立健全經(jīng)辦內(nèi)控內(nèi)審機制，強化經(jīng)辦審查核查。統(tǒng)一規(guī)范全省業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程，積極推進“高效辦成一件事”，完善醫(yī)保定點管理、基金結(jié)算管理、異地就醫(yī)備案管理等辦法，統(tǒng)一服務標準和流程，實現(xiàn)“省內(nèi)通辦”。合理確定醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置，嚴格定點管理并動態(tài)調(diào)整。

（十二）強化信息化支撐。全面推進醫(yī)保經(jīng)辦智能化、信息化建設，強化數(shù)智賦能。推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺優(yōu)化升級和運行維護工作，健全完善信息需求確認機制，嚴格按程序確認調(diào)整需求，適應省、市、縣三級管理需要，在省級醫(yī)保信息平臺加強數(shù)據(jù)專區(qū)建設，在確保數(shù)據(jù)安全和參保群眾隱私的前提下，支持各地區(qū)強化醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的具體應用。加強跨部門數(shù)據(jù)交換和信息共享，不斷拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)多領(lǐng)域場景的賦能作用。

（十三）促進分級診療。協(xié)調(diào)推進省級統(tǒng)籌和分級診療制度建設。適應省級統(tǒng)籌需要，強化對省內(nèi)醫(yī)療資源配置的政策引導和約束，完善不同層級醫(yī)療機構(gòu)差別化醫(yī)保支付政策，引導有序就醫(yī)。加快推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，加強基層醫(yī)療服務能力建設，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局。

五、實施步驟

2026年年底前，啟動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作，并按照“先職工后居民”的分步實施步驟，制定職工醫(yī)保省級調(diào)劑金管理辦法等有關(guān)政策，為推動實施職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌奠定基礎；2027年年底前，組織實施并全面推進職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，同時不斷建立健全配套管理制度，扎實落實并逐步完善基金運行風險監(jiān)測預警機制；2028年年底前，制定居民醫(yī)保省級調(diào)劑金管理辦法等有關(guān)政策，為推動實施居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌奠定基礎；2029年年底前，組織實施并全面推進居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，同時持續(xù)完善配套管理制度，全省基本實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌。

六、組織保障

各省轄市人民政府、濟源示范區(qū)管委會要加強對基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的組織領(lǐng)導，科學研判本地區(qū)基本醫(yī)保實際，完善市縣分級管理責任，穩(wěn)妥推進本地醫(yī)保政策規(guī)范。醫(yī)保部門負責基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的組織實施，會同有關(guān)部門對醫(yī)保政策進行動態(tài)調(diào)整，建立完善基金調(diào)劑辦法、基金運行評估機制等配套措施。財政部門會同醫(yī)保部門做好基金預算管理工作，及時足額安排并撥付居民醫(yī)保財政補助資金。衛(wèi)生健康部門要統(tǒng)籌省域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管作用，推進與省級統(tǒng)籌相適應的分級診療。稅務部門負責完善征繳機制，暢通繳費渠道，做好醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、稅務等部門要各司其職、密切配合，合力推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌相關(guān)工作。重大事項要及時按程序報告。

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值班丨胡 敏

統(tǒng)籌丨安 偉

編輯丨劉廣輝

版權(quán)聲明

本文綜合 河南省醫(yī)療保障局 河南發(fā)布