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近幾年，打擊欺詐騙保、醫(yī)保飛檢、循環(huán)檢查等系列行動“輪番”開展，醫(yī)療機構(gòu)如何適應(yīng)如此頻繁的檢查，自查自糾自我調(diào)整？本文歸納列舉了部分醫(yī)保違規(guī)情形——綜合醫(yī)療服務(wù)類，供各定點醫(yī)療機構(gòu)參考，防止此類問題發(fā)生。

一、超標(biāo)準(zhǔn)收費

患者住院期間，按日計費的診療項目收費數(shù)量大于實際住院日數(shù)

舉例：患者甲，2021年7月份住院11日，出院結(jié)算單上“住院診查費”項目合計18日，超出實際住院日數(shù)7日，超出的部分屬于超時間收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：各類床位費、住院診查費、留置導(dǎo)尿、各類級別護理、機械輔助排痰、新生兒護理、壓瘡護理、氣管切開護理、各類搶救費、胃腸減壓、持續(xù)吸氧、密閉式持續(xù)吸氧等項目按“日”收費，住院期間收取費用數(shù)量應(yīng)遵醫(yī)囑，小于或等于實際住院天數(shù)。

合理收費：此案例應(yīng)收取住院診查費11日的費用。

患者單次住院期間，按小時計費的診療項目收費數(shù)量大于實際住院天數(shù)*24。

舉例：患者乙，2021年1月在重癥監(jiān)護室治療15日，收取“重癥監(jiān)護”合計385小時，超出時間=385-15*24=25(小時)，超出的部分屬于超時間收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定“重癥監(jiān)護”按“小時”收費，住院期間收取數(shù)量應(yīng)遵醫(yī)囑，小于或等于實際住院天數(shù)*24。

合理收費：此案例應(yīng)收取重癥監(jiān)護360小時的費用。

當(dāng)日氧氣吸入超過16小時，仍按“小時”計費

舉例：患者丙，2021年9月15日住院治療，當(dāng)日氧氣吸入了23小時，醫(yī)療機構(gòu)此項診療計費69元，根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：氧氣吸入按“小時”收費，不足1小時按1小時收費。當(dāng)日吸氧超過16小時，按持續(xù)吸氧收費。超出“持續(xù)吸氧”的金額屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。

合理收費：此案例當(dāng)日氧氣吸入超過16小時，應(yīng)按照持續(xù)吸氧收取50元費用。

“機械輔助排痰”按次收費，一日多次，按日收費的項目，實際按次數(shù)收費，超出費用且均納入醫(yī)保結(jié)算。

舉例：患者乙，2022年8月20日住院治療，當(dāng)日“機械輔助排痰”醫(yī)囑一天兩次，科室按每日兩次進行操作并一天收兩次該項費用。其中“機械輔助排痰”費用屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)《河北省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2022年版)》規(guī)定，“機械輔助排痰”按日收費。

合理收費：此患者每日只能收取一次“機械輔助排痰”的費用。

二、超范圍收費

超范圍收取“使用不含DEHP成分輸液器輸液加收”或“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分輸液器輸液加收”

舉例1：患者丁，59歲，男性，因葡萄膜炎異色住院治療，2020年8月8日靜脈滴注“注射用腺苷鈷胺”，院方同時收取“靜脈輸液”和“使用不含DEHP成分輸液器輸液加收”費用。其中“使用不含DEHP成分輸液器輸液加收”的費用屬于超范圍支付。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：“使用不含DEHP成分輸液器輸液加收”應(yīng)在在靜脈輸液基礎(chǔ)上加收，且適用于新生兒、青春期前的男性、懷孕期和哺乳期婦女，脂溶性液體和藥物的輸注。

合理收費：此案例應(yīng)僅收取靜脈注射費用。

舉例2：患者戊，65歲，女性，因II型糖尿病住院治療，2020年12月16日院方收取“靜脈輸液”及“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分輸液器輸液加收”，住院期間實際使用的輸液器過濾介質(zhì)孔徑為15μm。收取“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分輸液器輸液加收”的費用，屬于超范圍支付。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分輸液器輸液加收”項目中精密輸液器指過濾介質(zhì)孔徑≤5μm。

合理收費：此案例應(yīng)僅收取靜脈注射費用。

靜脈輸液使用留置針，收取“靜脈輸液”“留置針”，同時收取“動靜脈置管護理”或按照“靜脈穿刺置管術(shù)”費用收費

舉例：患者甲，45歲，女性，因急性闌尾炎住院治療，入院后靜脈滴注“注射用頭孢曲松鈉”，科室同時收取“靜脈輸液、留置針”和“動靜脈置管護理”或按照“靜脈穿刺置管術(shù)”費用。其中“動靜脈置管護理”或按照“靜脈穿刺置管術(shù)”的費用屬于超范圍支付。

根據(jù)相關(guān)操作指南規(guī)定：““動脈穿刺置管術(shù)”適用于進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測、嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器衰竭以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定等癥狀的患者；靜脈穿刺置管術(shù)通常選用深靜脈穿刺路徑，用于危重患者和重大手術(shù)后患者在快速擴容、中心靜脈給藥、監(jiān)測中心靜脈壓等方面的治療；動靜脈置管護理用于上述置管術(shù)后的護理。

合理收費：此患者只能收取“靜脈輸液、留置針”的費用。

三、超時間收費

患者住院期間，按日計費的診療項目收費數(shù)量大于實際住院日數(shù)

舉例：患者甲，2021年7月份住院11日，出院結(jié)算單上“住院診查費”項目合計18日，超出實際住院日數(shù)7日，超出的部分屬于超時間收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：各類床位費、住院診查費、留置導(dǎo)尿、各類級別護理、機械輔助排痰、新生兒護理、壓瘡護理、氣管切開護理、各類搶救費、胃腸減壓、持續(xù)吸氧、密閉式持續(xù)吸氧等項目按“日”收費，住院期間收取費用數(shù)量應(yīng)遵醫(yī)囑，小于或等于實際住院天數(shù)。

合理收費：此案例應(yīng)收取住院診查費11日的費用。

患者單次住院期間，按小時計費的診療項目收費數(shù)量大于實際住院天數(shù)*24。

舉例：患者乙，2021年1月在重癥監(jiān)護室治療15日，收取“重癥監(jiān)護”合計385小時，超出時間=385-15*24=25(小時)，超出的部分屬于超時間收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定“重癥監(jiān)護”按“小時”收費，住院期間收取數(shù)量應(yīng)遵醫(yī)囑，小于或等于實際住院天數(shù)*24。

合理收費：此案例應(yīng)收取重癥監(jiān)護360小時的費用。

四、重復(fù)收費

醫(yī)療機構(gòu)同時收取急診監(jiān)護費和監(jiān)護、床位、診查、護理費用

舉例：患者A，急性呼吸窘迫綜合征，住院期間，醫(yī)院收取急診監(jiān)護費，同時收取急診觀察床位費。此種情況屬于重復(fù)收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：急診監(jiān)護費含監(jiān)護、床位、診查、護理。

合理收費：收取急診監(jiān)護費。

醫(yī)療機構(gòu)同時收取精神病護理費和級別護理費，或同時收取狂躁型精神病護理費和級別護理費。

舉例：患者B，伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作，在醫(yī)院接受治療期間，醫(yī)院收取精神病護理，同時收取Ⅰ級護理費用。此種情況屬于重復(fù)收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：精神病護理不再收取級別護理費。

合理收費：收取精神病護理費用。

醫(yī)療機構(gòu)同時收取母嬰同室新生兒護理費用和新生兒護理費用

舉例：患者C，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，住院期間，醫(yī)院收取母嬰同室新生兒護理費用，同時收取新生兒護理費用。此種情況屬于重復(fù)收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：母嬰同室新生兒護理不再收取級別護理費。

合理收費：收取母嬰同室新生兒護理費用。

醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)收取搶救費用

舉例：患者D，診斷腦梗死，治療期間同日內(nèi)進行了兩次大搶救，醫(yī)院收取兩次大搶救費用。此種情況屬于重復(fù)收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：搶救費計價單位為日。

合理收費：根據(jù)實際搶救情況按日收取相應(yīng)搶救費用。

由于各地醫(yī)保政策與執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)的不同，本文僅供參考！

醫(yī)保基金監(jiān)管“十不得”

（一）不得分解住院、掛床住院

（二）不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)

（三）不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費

（四）不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施

（五）不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利

（六）不得將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算

（七）不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥

（八）不得提供虛假證明材料、串通他人虛開費用單據(jù)

（九）不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料

（十）不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目

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